职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（样表）.docx

表7 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（样表） 支取人签字： 年月 日参保人基本情况姓 名身份证件号码支取原因死亡 出国定居 主动放弃 其他工作单位账户号码开户行继承人（代表人）基本情况姓 名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作单位账户号码开户行经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。签字： 年 月 日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证件号码联系电话备注