河北医科大学第四医院药物临床试验申请表.docx

河北医科大学第四医院药物临床试验机构 2022.3.19河北医科大学第四医院药物临床试验申请表受理号：试验名称方案编号剂型/规格试验药品试验药：注册类别及分类进口药 国产药 化药 中药 生物药 分类： 对照药（如有）：适应症作用靶点CTR编号及首次公示日期/NCT登记号及公示日期（如有）/申办单位联系人及电话(手机)CRO公司联系人及电话(手机)预计中心数(全球) (国内) 试验分期 其他 预计入组例数(全国) 例参加类型国际多中心 国内多中心(本院) 例；东院区本院区牵头 参加 单中心试验方法随机 对照 单盲 双盲同品种试验有无有 无伦理委员会本院