事故基本信息报送表.doc

事故基本信息报送表填报单位：（盖章）填报人姓名： 联系电话： 填报时间: 年 月 日事故编号： （系统自动生成）发生时间： 年 月 日 时 分左右发生地点：事故类型： 高处坠落 物体打击 起重机械伤害-塔式起重机 起重机械伤害-施工升降机 起重机械伤害-物料提升机起重机械伤害-起重吊装机械 施工机具伤害 土方、基坑坍塌脚手架-落地式脚手架 脚手架-悬挑式脚手架 脚手架-附着式升降脚手架 脚手架-高处作业吊篮 模板支架 触电中毒和窒息 火灾和爆炸 其他死亡人数（人）：/失踪人数（人）：/重伤人数（人）：/事故发生简要经过（500字内）：事故原因初步分析（500字内）：项目名称： 是否报监：项目类别： 房屋建筑-住宅 房屋建筑-公共建筑 房屋建筑-其他 市政基础设施-城市轨道交通工程 市政基础设施-城市