出国留学(出境学习)团员保留组织关系申请表姓 名性 别民 族电子照片学 院学 号出生时间 年 月入团时间年 月 日家庭住址具体到街道个人身份证号 留学地点留学单位留学时间年 月 至年 月 留学方式本人联系方式qq号: 微信号:邮 箱:境内联系人及联系方式联系人:联系方式:本人承诺本人出国,现申将请本人团组织关系保留在_团支部,并保证出国期间做到如下两点:1、 出国期间,定期与国内的同学、导师和辅导员老师联系,汇报思想;2、 出国结束后及时与团组织联系,恢复团组织生活后转出组织关系。本人签名: 年 月 日所在单位团 支 部审查意见团支部名称 支部书记签名或盖章年 月 日 基层团委审批(审查)意见
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