1、第四章医技信息管理,医技部门,医技科室是辅助诊疗科室，医技人员运用本专业理论和技能，用不同的方法、从不同的角度对病人特定部位或标本进行检查，为临床医生提供可靠的信息及科学依据。或为诊疗提供消毒用品及其他临床条件，为病人的健康服务。它包括检验科、病理科、放射科、影像科、核医学科、手术室、功能检查室等等。,医技信息管理的共同任务,接受门急诊和病区发来的各种申请安排工作计划采集或录入结果并发回给申请者完成计价。 系统记录下来的各种结果和描述是电子病历的重要组成部分，也是医院各种统计的依据。,医技信息管理的共同目标,准确采集并记录各种结果；从网上接收或手工录入申请并通过网络将结果传送给申请者，以缩短治
2、疗周期，准确计价；通过提供病人相关信息，提供标准化字典及报告书写模版，辅助提高诊断质量；完成各种医技工作量的统计，为深入的统计分析提供可靠的原始数据。,本章内容,一、检验管理系统二、检查管理系统三、手术麻醉系统,第一节 检验信息系统,检验科的业务特点 检验信息系统概述 检验信息系统设计,一、 检验科的业务,日常检验业务 标本采集验收 医学检验工作 填写检验报告检验科室管理 检验质量控制 仪器试剂管理 差错事故登记 教学与科研,二 、检验信息系统概述,临床检验是临床检查中数量最多的检查，临床检验信息的自动化管理能使医院的效率得到很大的提高，国外很多医院都把建立临床检验信息系统放在优先的位置。 检
3、验信息系统是协助检验科完成日常检验工作的计算机应用程序。 临床检验信息管理系统的作用就是将临床检验过程中的信息用计算机进行采集、传递，减少甚至消除工作中的差错。可减轻检验人员的工作强度，提高工作效率，并使检验信息存储和管理更加简捷、完善。 我们将从检验过程自动化、检验数据信息化、检验科室管理三个方面描述系统的建设内容。,（一） 检验过程自动化,临床检验包括生化、免疫、血凝试验、血气分析、体液检验、血液学检验和微生物学检验等多项内容。检验信息系统的核心是检验全过程的自动化管理和控制，减少人工操作，避免人为差错。 检验自动化涉及到从检验申请、样本采集、样本核收、样本检验、结果审核、到报告发布的全过
4、程的自动化处理。各阶段的要求如下：,1. 检验申请,支持医生或护士录入检验申请单；支持检验科录入检验申请单；支持将HIS中的检验信息转为检验申请单；支持根据录入的检验项目，智能判定样本类型和数量；支持打印多种形式的检验申请单，比如标签、条形码等。,2. 样本采集,可在采样处打印标签或条码； 可在门诊工作站、护士站、医生工作站打印标签或条码； 可查询采样计划、打印采样任务表； 可记录采样者、采样日期、采样时间、样本描述等。,3. 样本核收,可按照检验单号从HIS中获取病人信息及检验项目；可按照标签或条形码从HIS中获取病人及检验信息；可按照执行科室、日期、病人标识等条件对比核收检验申请；可在样本
5、核收的同时自动通知收费科室计费；可在样本核收的同时与收费科室核对样本是否收费；可记录拒收样本理由并通知申请者。,4. 样本检验,支持单向通讯，计算机自动接收仪器检验结果；支持双向通讯，计算机不仅自动接收仪器检验结果，还能向仪器下达检验任务；支持键盘录入、修改检验结果，包括单个和成批方式，同时写入日志系统；支持撤销审定检验报告方式，同时写入日志系统；支持自动生成计算项目，判定结果高低状态，标示结果异常状态；支持自动检查错项、漏项、多项；支持区别常规报告,急诊报告,打印报告,未打印报告。,5. 结果审核,可以单个检验结果审核，也可以批量检验结果审核；可以用当前结果与历史结果的对比并用图形显示；可以
6、按照设定规则自动审定检验结果。,6. 报告发布,能自动向相关科室通过网络发送常规、急诊检验报告；能自动将异常检验结果通过网络发回申请科室工作站；能单个或成批打印检验报告，以人工方式传递；能通过网络向病人、护士或医师发布报告；能通过互联网向远程用户在线发布报告。,7. 报告打印,提供独立的打印系统，支持各种打印机；提供多种报告样式由用户选择；提供远程报告打印；提供实时报告打印。,8. 质量控制,检验质量控制涉及室内、室间质控功能，包括：自动接收仪器的质控结果；自动绘制质控图、标示结果失控或在控状态打印输出；支持多规则质控，如Westguard规则；完全支持Levy-Jenning及Cusum 图
7、形（彩色）；自动计算各类数据，标准偏差，CV和范围；自动判断仪器的失控和在控状态，并给操作者提示；互联网方式回报室间质控结果和接收室间质评报告，自动上报每月的质控结果临检中心或相关主管部门。,9. 检验计费,允许录入住院时检验收费、检验科收到检验申请时收费、报告发布时收费；允许根据不同的检验类型、样本类型对单一项目可以设置多种计费方式；允许根据不同的检验报告（如公费、自费、全费等）设置多种计费方式。,（二） 检验数据信息化,检验自动化完成了检验全过程的数字化存储工作，将检验人员从以前烦琐的手工处理检验结果的工作中解放出来。但 LIS 的意义并不仅限于此，如何进一步对检验数据进行各种统计分析，建
8、立各种科室管理报表，同时实现检验科内和全院的信息资源共享，是检验信息化的必然要求。,1. 统计分析,工作量与财务统计：按照检验项目、送检单位、病人类别、检验仪器、开单医生等条件，统计一段时间内所做项目样本数量和检验收费情况；趋势分析：对于多次检验相同项目的病人，可以对这些项目进行对比分析，描绘出一条变化曲线，以便观察病情变化情况；超限查询：查询检验结果变化超过X%或阴阳性转换的病人，查询相同项目在不同仪器上检测的对比结果；,专业统计分析：项目的阴阳性率、平均值、方差、标准差、病人的动态趋势分析、ROC曲线、线性相关分析、多方位组合查询等；报表图形输出：根据用户的不同统计要求，提供定制或供二次开
9、发的外挂模块，支持检验结果的多种报表和图形等方式的打印输出；能够对检验数据做一定的医学处理，提供对临床诊断和医院管理的辅助决策支持。,2. 信息查询,可按病案号、姓名、性别、年龄、科别、病区、病房、病床、检验医师、检验项目等条件进行查询；可按单项条件快速查询；可按多项条件组合复杂查询。,3. 信息共享,建立检验数据库：集中存储病人检验数据和科室的物质进、存、用等数据。与临检中心信息共享：将每月的质控结果通过远程通讯软件上报到当地的临检中心或相关主管部门。支持科研与教学。,与全院信息共享：提供符合HL7协议和非标准的HIS接口，与各类HIS系统连接；通过门诊号、住院号、磁卡号、条形码等从HIS中
10、读取病人的基本信息；接受临床医生的检验申请；支持检验项目与HIS系统的收费确认；向HIS系统发布已经确认的检验报告；与电子病历系统相连，形成完整的病人电子文档；支持与医院其他部门之间信息交换。,（三） 检验科室内部管理,1 血库管理 各种类型血液入库、出库管理； 配血、输血、输血反应记录； 查询用血情况、汇总统计各种费用报表。 2 试剂管理 可以进行入库登记、出库登记； 可以报告失效、停用和在用试剂清单； 可以根据试验次数估算试剂消耗量。,3 人员管理 编辑设定部门及分部门列表； 能登记、记录、统计和查询打印检验科人员档案资料。4 设备管理 能登记设备基本信息； 能记录设备维修、保养和使用等变
11、动信息； 能统计设备的费用信息； 能查询、打印设备的各种数据。,5 知识库系统 提供样本分类和定义解释； 提供样本采集操作要求和质量要求； 提供项目定义解释、试验方法说明和临床意义提示等； 提供根据检验结果提示进一步检验的建议。 6 检验科主页 个性化的主任、技师、医师工作平台； 综合性信息交流、新闻发布、实验室通讯； 高效便捷的检验法规、制度和仪器设备操作规程； 职工再教育、经验交流、论文发表园地； 实验室内部人财物管理。,三、 检验信息系统设计,（一）系统功能设计,1 检验报告管理子系统主要功能：申请录入及接受：手工或网络。标本采集及验收：给标本编号。结果录入：将测试结果录入形成初步报告。
12、结果确认：将初步报告审核确认，形成最终报告。项目划价：根据检验项目进行计价。质量控制：完成科室内部质控管理。统计查询：工作量统计、检验项目统计、检验结果查询等。,2 数据采集子系统主要功能: 初始化串口; 与仪器通信采集数据; 数据分析; 结果入库。3 数据维护子系统主要功能: 系统初始化; 数据字典维护：建立字典及相互关系。,（二）业务流程设计,作为全院信息系统的重要组成部分，医院在规划检验信息系统时，必须首先分析自己的需求和现有工作流程，并对于工作流程重新设计。,1 门诊检验处理流程,门诊检验申请单处理过程，简单概括就是申请交费采样核收检验审核发布。具体内容包括：医生开立检验申请单；病人交
13、检验费；病人自己取样或护士、检验技师采样，并登记采样者、采样日期、采样时间；病人或护士把样本及其检验申请单送至检验科；,检验技师扫描检验申请单或容器上的条码，从门诊系统中读取相对应的检验申请单并显示在电脑屏幕上，同时自动生成样本试验号，检验技师抄录该试验号到样本上以便检验时使用，按键确认接收该样本，检验技师在适当时候打印工作任务单以便上机检验样本；检验技师手工操作或使用仪器分析化验样本；样本结果出来之后，如果是手工操作，则手工键盘录入结果；如果是使用仪器分析，则电脑自动接收；检验技师对电脑中检验报告进行审核，如果正确无误，则在电脑上按键确认；如果有问题，则重新分析样本直至符合要求并按键确认；检
14、验技师发布检验报告，可以是打印检验报告并送至门诊部，也可以是门诊部的电脑自动打印。,2 住院检验处理流程,住院检验申请单处理流程，简单概括就是申请采样核收计费检验审核发布具体内容包括：护士输入检验医嘱；护士打印检验申请单，表现形式为标签，该标签打印有条码、病人基本信息、样本信息、专业信息和检验项目，其中条码唯一代表该检验申请单；护士把标签贴在采样容器上，然后采集样本，并在标签上登记采样者、采样日期、采样时间；护士把带标签的样本送至检验科；,检验技师扫描样本上的条码，从医嘱系统中读取相对应的检验申请单并显示在电脑屏幕上，同时自动生成样本试验号，检验技师抄录该试验号到样本标签上以便检验时使用，按键
15、确认接收该样本并通知医嘱系统为该病人计费，检验技师在适当时候打印工作任务单以便上机检验样本；检验技师手工操作或使用仪器分析化验样本；样本结果出来之后，如果是手工操作，则手工键盘录入结果；如果是使用仪器分析，则电脑自动接收；检验技师对电脑中检验报告进行审核，如果正确无误，则在电脑上按键确认；如果有问题，则重新分析样本直至符合要求并按键确认；检验技师发布检验报告，可以是打印检验报告并送至病房，也可以是病房的电脑自动打印。,（三）数据字典的建立,数据字典是系统正常运行的关键，其内容和质量直接影响整个系统的运行质量和信息的准确性。 数据字典从某种程度上讲就是信息标准。,1.标本字典的初始化 作用: 是
16、定义各种标本类型，如“血”、“24h 尿”、“脑脊液” 等类型。2.检验项目类别字典 作用: 是将检验项目分类便于以后管理检验项目，可以粗分检验项目为“生化”、“临检”“免疫”、“微生物”等，也可按科室细分为“检验血液”“检验体液”“生化一室”“ 生化二室”“放射免疫”“细胞免疫”等，细分更便于管理检验项目。,3.检验单定义作用:定义检验单。 定义检验单时应该注意收费是按单收费还是按该检验单的细项收费，如果按单收费 如“尿十联”、“血常规十八项” 等在定义时“检验单名称”必须是诊疗项目字典的大项，并且价表中有与之对应的价格。如果按细项收费如“生化“检验单的收费是按其对应的细项如总蛋白、白蛋白、
17、球蛋白、谷丙转氨酶等实际测定的细项累计起来收费，则其细项必须是诊疗项目字典中已定义的项目，并且价表中要有与之对应的价格，而“生化“检验单名称可以不是诊疗项目字典中已定义的项目。,4. 检验项目报告字典作用：定义检验项目的报告名称、单位、参考值、结果小数点位数、显示和打印顺序、结果类型、结果缺省值、计算项目的计算公式、批量录入项目时的项目组合与其细项的对应关系等。定义这些内容是在已经定义完诊疗项目字典和检验项目类别字典的基础上定义。5. 审核定义作用: 定义审核表达式用于审核检验结果,可以代替部分的人工检查检验结果。如果没有定义审核表达式就无法使用结果的审核功能。 6仪器项目字典定义作用: 定义
18、检验仪器的联机参数和联机项目，使检验结果通过联机由仪器的RS232接口传入计算机，从而使这些仪器的检验结果不用手工输入计算机。,（四）检验申请接受,申请单来源：手工（由检验科录入申请）/网络（门诊或病区医生工作站）。申请单样式：制式申请单或空白申请单。申请单修改：未采集标本前可修改申请单。,（五）报告的形成与发出,检验报告一般分为初步报告和最终报告。 初步报告的形成： 经过手工检测得出结果，并将结果录入到系统 利用仪器检测，并通过计算机接口程序将采集的检验结果数据自动传输到系统中。 最终报告的形成与发出： 审核初步报告结果，形成最终报告，发往病房和门诊。注意：报告发出后不可再修改。 可利用审核
19、规则，由计算机辅助审核，减轻人工核查工作量。,（六）检验质量控制,计算机参与的检验质量控制主要是对仪器进行精确度的检测时协助操作者做检验数据的采集、记录、处理并传输质量控制信息。 输入标准标本参数，分为内部检测（结果已知）和外部检测（结果未知）。采集并记录检测结果。处理检测数据并描绘质控图。质控结果网上传输。,第二节 检查管理信息系统,检查科室的业务特点检查管理信息系统概述 检查管理信息系统设计,一 、检查科室的业务特点,心电学科、超声波、脑电图、内窥镜等功能检查指利用生物电描记仪、超声波、心导管、内窥镜等医疗仪器和检查技术，直接或间接地观察机体的电生理异常、组织结构变化、血液动力学改变及脏器
20、功能情况，将取得的各种参数与图像，结合临床而达到对疾病做出明确诊断的目的。,一 、检查科室的业务特点,病理检查是应用形态学的观察方法，并结合临床医学各个分科以及组织化学、免疫组织化学、分子生物学、超微结构和各种形态定量研究等知识和手段，为临床最终提供可靠的诊断依据，指导临床治疗和评价预后的一门学科。 放射科的功能是应用放射医学的理论、先进的影像设备条件和相应的成像技术，对人体进行各种 X 线影像学检查，密切结合临床资料，对各种疾病作出准确的定位，定性诊断；通过介入性放射检查对疾病进行诊断和治疗。,二 、检查管理系统概述,检查管理系统通过对检查申请、预约、计价和报告的管理，实现病人检查信息的计算
21、机网络管理。 检查管理系统的设计目标： 一是为检查科室服务，提高设备使用率和检查工作效率，缩短病人排队时间，减轻检查医生的工作量； 二是为经济管理服务，在检查确认的同时实现自动或选择划价，提高检查计价的实时性和准确性，避免漏费和欠费的发生，方便医院成本核算； 三是为医疗管理服务。利用网络资源，实现检查申请、预约和报告的网上传递，减少检查时间，有利于做出迅速诊断。,三 、检查管理系统设计,对检查申请登记排队，为医生书写报告提供工具，将报告作为病人信息的一部分归档，同时为病人收费提供费用信息。特点：引入队列模型，支持一台仪器对应一个队列，一台仪器对应多个队列，多台仪器对应一个队列的模式。支持自动分
22、配时间的自动预约方式和手工指定检查时间的手工预约方式。能在病房由医生直接预约，也能在检查科室集中预约。提供用户定义报告书写模板，辅助医生以正文方式书写报告，适应不同类型的检查。支持按价表自动划价、手工划价和自动与手工相结合的划价方式。,1 检查申请预约管理子系统 适用于医院各种检查科室，对检查申请登记排队。支持自动分配时间的自动预约方式和人工指定检查时间的手工预约方式；可以在病房由医生直接预约，也可以在检查科室集中预约，或在任何其他部门进行预约。 主要提供申请的录入、接受、预约、修改、计价等功能。2. 检查报告管理子系统 适用于医院各种检查科室，为医生写报告提供工具。根据不同类型的检查，提供相
23、应的报告书写模板，辅助医生书写报告，支持初步报告和最终报告两种状态。 提供报告书写、修改、删除、打印、浏览功能。可参阅病人其他检查及检验结果，查看医学影像，还提供随访工作的计算机管理功能。,（一）系统功能设计,业务流程描述：医生申请、检查科室预约、检查确认、书写报告、发出报告。,（二）业务流程设计,1、检查分类字典 检查类别字典：按功能对检查进行分类。比如“超声、放射、CT、MRI、ECT等。 检查子类字典：是检查类别下的进一步分类。如超声又分为：腹部、心脏、周围血管等。 作用：检查类别与检查号组合在一起，唯一确定一个病人的信息。2、检查项目字典 检查项目字典：检查项目字典是诊疗项目字典中类别
24、为 检查的所有项目。 检查项目名称字典：是诊疗项目名称字典中类别为检查的所有项目，包括正名和别名。,（三）数据字典的建立,3、报告模版字典 检查报告模版：用于定义常见的临床症状，体征，化验结果，其他诊断、检查参数，检查记录、建议以及使用仪器等，为检查医生书写报告提供方便快捷的手段。4、预约相关字典 检查分组字典：对多台设备进行分组，形成多个检查组，便于检查申请与预约。可引入队列模型。 检查时间安排字典：定义一定时间区间内各检查组可进行检查的时间。 检查时间间隔字典：定义各检查组之间所需检查时间间隔。,手工申请检查科室录入申请安排检查时间通知病人进行检查。 （门诊/病区）医生工作站提出申请检查科
25、室安排检查时间医生查询病人的预约时间并通知病人检查。 在此过程中，可对所需费用进行划价，门诊病人一般先收费在检查，住院病人检查完后自动计费。,（四）申请的接受,检查报告书写有两种方式：一是检查同时书写二是检查后书写检查报告分类包括：初步报告和最终报告。初步报告的形成：检查完成后根据检查诊断结果，得出初步诊断，形成初步报告。最终报告的形成与发出：参考其他检验、检查结果，审核初步报告结果，形成最终报告，发往病房和门诊。注意：报告发出后不可再修改。,（五）报告的形成与发出,第三节 手术/麻醉管理系统,手术/麻醉科室的业务特点 手术/麻醉信息系统概述 手术/麻醉系统设计,一、 手术/麻醉的业务特点,手
26、术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。 手术室人员 手术科室医生 手术室护士 麻醉科医生手术分类 急诊手术 过程：临时安排，实施手术，术后管理 择期手术 过程：预约，安排，实施手术，术后管理,二 、手术/麻醉信息系统概述,手术/麻醉管理系统是针对麻醉科、手术室和外科病房开发的用于管理与手术麻醉相关信息，实现有关数据的自动采集，报告的自动生成以及病历的电子化，是医院信息系统的一个重要组成部分。 系统设计目标：为手术室工作人员服务，实现手术申请接受、预约安排、手术麻醉计价、手术麻醉统计、麻醉报告/总结等业务的计算机管理。为经济管理服务，即时计费，提高手术/麻醉计价的实时性和准确性
27、，方便医院进行成本核算。为麻醉医师服务，减轻麻醉医生记录麻醉规程和书写医疗文书的压力。术前可查阅病人相关资料，制定更科学麻醉方案，术中集中精力麻醉操作，术后进行科学的评估。为医疗管理服务，提供及时、准确的工作量和质量统计，过程回顾及分析。,三 、手术/麻醉信息系统设计,（一）系统功能,根据手术/麻醉业务，从术前、术中到术后，每个环节设置相应模块。主要功能包括手术预约与术后登记子系统和麻醉医生工作站子系统。 1、手术预约与登记子系统 主要完成申请的接受、录入、手术预约（安排）、修改、计价等服务，下达手术通知单，浏览打印手术通知单、手术间的占用情况查询、手术准备条件的调阅、术后手术信息的录入、全院
28、或各科室手术工作量统计、手术医师手术护士工作量统计、取消手术列表、手术间的利用率统计以及制作手术室医疗工作月报等功能。,2. 麻醉医生工作站 主要完成术前患者临床信息、病历信息查询，术中自动采集并记录监护仪上的病人信息（如心率、血压、体温、血氧）等数据，下达术中医嘱，术后查询术中采集记录的数据，发生的事件、进行麻醉总结，形成麻醉报告。,手术预约与术后登记子系统，根据各医院的不同情况和需要，可分两个阶段按两种方式运行： 第一阶段：各科的手术通知单（申请）送到手术室，由手术室集中录入，其它相关工作也全集中在手术室进行。相关部门（如院部领导、医疗处等）及科室（如麻醉科、病人所在病房等）可直接在各自的
29、计算机上浏览全院手术通知单，查询、统计科室及个人所做手术情况及病人手术费用等。这个阶段的处理方式我们称之为集中式处理。采用集中式处理往往是因为病房没有使用医生工作站子系统。如果病房使用了医生工作站子系统，则可以考虑进入第二阶段。,（二）业务流程设计,1、集中式处理工作流程,流程描述：病房手写的手术申请通知单送手术室；手术室操作人员把病房送来的手写手术申请单上的手术申请数据输入到计算机中，并安排手术间号和台次；打印手术通知单送往相关科室；给病人做手术；术后由手术室操作人员把术前输入的手术申请数据调出来核对，并修改实际发生的数据；对于没有经过预约而直接做手术的病人，由手术室操作人员直接输入病人的手
30、术信息；查询统计手术工作量等。,2、分布式处理工作流程,流程描述：病房医生在医生工作站子系统中输入本病房的手术申请数据；手术室操作人员利用本系统调出所有病房医生输入的手术申请数据安排手术间号和台次；打印手术通知单送往相关科室；给病人做手术；术后由手术室操作人员把术前输入的手术申请数据调出来核对，并修改实际发生的数据；对于没有经过预约而直接做手术的病人，由手术室操作人员直接输入病人的手术信息；查询统计手术工作量等。,3、麻醉信息管理流程,麻醉信息管理流程描述：麻醉医生术前访视病人形成记录；麻醉医生术中采集有关参数，记录有关事件；麻醉医生术后回顾手术经过，进行总结，书写麻醉总结报告。,（三）手术预
31、约及术后登记,手术申请单基本信息 拟行手术名称、拟行手术日期、拟行麻醉方法、患者姓名、术前主诊断、年龄、性别、病案号或者门诊号、手术医师、手术助手、急诊手术标志、传染手术标志、申请人、申请时间手术安排信息 手术日期、手术台号、洗手护士、巡回护士、麻醉医师术后登记信息 对于手术及相关项目划价计费，核对手术通知单的信息，修正不准确的数据，补充手术中产生的数据 （并发症情况、伤口愈合情况、手术级别、切口等级、死亡原因、抢救次数、抢救情况、无菌包编号、手术总费用） 急诊手术，直接在术后补充录入手术信息。,（四）麻醉医生工作站,传统方式下麻醉医生对麻醉过程中病人的体征参数及所采取的措施进行收集笔描，术后
32、根据这些资料总结，工作量很大。麻醉工作站实现术中监护数据的自动采集，术后自动生成报告，减轻麻醉医生的工作压力。1 术前管理 术前管理主要工作是查看病人情况（基本信息、相关手术 信息、医嘱、病程记录、检验检查报告及检查图像等资料），书写麻醉方案（麻醉方法、注意事项、特殊处理、麻醉步骤、器材清单和备血要求等）。2 术中管理 设定采集指标，指标采集的频率，自动采集各种指标（血压、心率、体温等），记录手术中发生的事件，形成麻醉记录单。,（四）麻醉医生工作站,3 术后管理 可通过各种模版，输入病人术后的补充内容，形成麻醉总结记录单，术后访视记录单，麻醉收费单和麻醉复苏记录单等，出具麻醉报告。事件回放 查询手术随访 记录随访信息，形成完整病案资料术后记录 查询手术过程信息，形成麻醉总结报告术后医嘱 下达术后医嘱，由病人所在病区护士执行。数据回顾 资料总结，医疗教学。麻醉计价 自动生成麻醉费用清单，并可手工修改。统计查询,
