1、病情介绍 患者 40床、张丰，男， 63岁，已婚 、壮族、天等县天等镇、农民。 主 诉： 反复上腹痛、解黑便 2天，加重并呕血约 1小时。 现病史： 1、自诉于 2016年 07月 30日在无明显诱因下出现上腹部痛，为持续性钝痛，休息无明显好转，解柏油样便 2次，每次量约 30g，伴恶心、头晕、眼花、乏力，无抽搐、晕厥、发热、心悸等，病后精神、睡眠欠佳，食欲差，小便正常，体重无变化。病后在当地治疗（具体不详），上述症状未见好转，随后到我院急诊就诊， 1小时前上症加重并呕暗红色血 3次，每次量约 200ml，总量约 600ml，急诊诊断上消化道出血，予抑酸、止血等治疗，血压下降，经重症医学科会诊
2、，拟 “失血性休克 ” 于 2016年 08月 01日 15时 16现病史分收入我院重症医学科治疗，入重症医学科后不久再次出现呕血 2次，于 2016年 8月 1日 16时 50分予以床边气管插管 +呼吸机辅助呼吸，并同时予以镇静镇痛、去甲肾上腺+垂体后叶素升压、胶体液补液等处理，抢救至当日 17时20分，患者生命征平稳，床边胃镜提示胃角溃疡并出血 。2、于 2016年 8月 5日 21： 05转入内科二病区专科治疗，转入内科二病区后急查胃肠道彩超提示阑尾肿大，腹部平片提示未排除肠梗阻，请结合临床。经外科一病区当班医师会诊后考虑 “急性阑尾炎 ”。现病史3、于 2016年 08月 06日 10
3、:50由内科二病区转入外科一病区继续治疗。入院时有腹痛，腹痛症状较前缓解，阑尾点压痛、无反跳痛，无腹膜炎征象，贫血严重，体质较弱，入院后给予抑酸、补液、抗感染等对症治疗，于 8月 7日晚 21时 45分开始出现呕鲜红色血 3次，血压下降，给予急诊行胃大部分切除术 +胃空肠吻合术 +空肠侧侧吻合术。术后转ICU进一步治疗。于 08月 09日 17： 02由重症医学科转入外科一病区专科治疗。病情介绍 既往史：既往有胃溃疡病史。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核、性病等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无药物过敏史 。 个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，有饮酒 20多年，
4、近期无饮酒史，不嗜酒。无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史。 家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。术后诊断 1、胃角溃疡 2.上消化道出血：失血性贫血 重度失血性休克 3.急性阑尾炎 4.肠梗阻？ 5.低钾血症护理查体 T 36.8 ， P78次 /分， R21次 /分， BP113/62mmHg。 神清，精神差，被动体位，全身皮肤完整，双肺听诊呼吸音弱，未闻及明显干、湿性啰音；腹部平软，上腹部可见13cm的切口，敷料干燥，右下腹部压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢暖。 胃管引出少量绿色胃液、腹腔引流管少许淡红色液
5、 、尿管引流 200ml黄色尿液 .辅助检查1、 2016年 08月 04日复查血常规：白细胞计数 (WBC) 10.70 109/L ，血红蛋白测定 (Hb) 91.00 g/L ，中性粒细胞百分率 (NEUT%) 72.80% ，2、彩超提示：阑尾肿大，肝脏液性占位病变（考虑肝囊肿），左肾囊性占位病变（考虑肾囊肿），前列腺肥大。3、 DR提示两侧胸腔少量积液 /胸膜增厚？未除外肠梗阻 。4、 胃镜提示：胃角溃疡并出血 。辅助检查1、 2016年 08月 06日复查：全血细胞计数 +五分类 (旧机 )(静脉血 ):HCT 21.50 L/L、 RBC 2.32 1012/L、 Hb 69.0
6、0 g/L。2、生化 1(静脉血 ):k 3.4 mmol/L、 ALB 33.20 g/L。3、生化 1(静脉血 ):BUN 17.12 mmol/L。主要治疗 抗感染：头孢替安。 营养支持治疗：钠钾镁钙、脂肪乳、 18AA、10%GS、人血白蛋白等。 维持电解质平衡：氯化钾、 10%氯化钠等 抑酸护胃：奥美拉唑 。 止咳化痰：沙丁胺醇雾化吸入等。 近红外线治疗、电脑中频治疗等。护理诊断及护理措施 有体液不足的危险： 与禁食有关 护理措施：1、 维持水、电解质平衡：遵医嘱 补充水、电解 质、维生素等。2、观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。3、记录 24h出入量，作为补液的依据。4、定时留取生化标本，监测血清电解质的变化。5、观察体重变化 。
