1、脑梗死的药物治疗山东大学齐鲁医院脑血管病科李怡循证医学（ Evidence-based medcine） 临床医学的新范式，也就是从经验医学向循证医学转变。 它更强调证据，而不是经验或专家的意见。强调对文献的再分析、系统评价。 不是所 有 的证据都是等价的 ，文献的最高等级是 RCT（ randomized controlled trial，随机对照试验）。 RCT是国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，它也是临床诊断试验效果评价的 “ 金标准 ” 。 RCT(Random Controlled Test,随机对照试验 )， RCT的系统评价 (Systemtic Revie
2、w)和汇总分析 (Meta-analysis)， 是结局研究的有力工具。 基于证据的信念远比人们料想的少（罗素 英）循证医学的证据等级同质性好的 RCT的系统评价可信区间窄的单个 RCT同质性好的队列研究的系统评价 （ cohort study)单个队列研究或低质量的 RCT同质性好的病例对照研究的系统评价单个病例对照研究病例总结或低质量的队列研究和病例对照研究未经严格客观评价的或基于生理学、动物试验、 “ 基本原理 ” 的专家意见证据等级I级 资料来自随机对照试验，假阳性和假阴性错误低 II级 资料来自随机对照试验，假阳性和假阴性错误高III级 资料来自非随机并列的队列研究IV级 资料来自采
3、用历史对照的非随机队列研究V级 资料来自无对照的系列病例推荐强度A级 由 I级证据支持B级 由 II级证据支持C级 由 III、 IV、 或 V级证据支持缺血性脑损伤的级联反应（ cascade)NMDA阻断剂Lubeluzole抗 ICAM分子 生长因子闭塞致 CBF减少及能量代谢衰竭离子平衡障碍 炎症反应兴奋性神经递质释放钙离子 凋亡 微血管闭塞细胞酶的活化：蛋白酶、脂酶、激酶、钙调蛋白和 nNOS、自由基释放细胞膜损害细胞死亡抗 ICAM分子 细胞因子抑制剂自由基清除剂CiticolinAMPA/NMDA阻断脑梗死治疗目的 群体：发病率 ，病死率 ，致残率 ，复发率 。 个体：积极发现危
4、险因素并尽早纠正 ；一旦发病 ， 及时治疗，力促生命，促进 神经功能缺损的修复；防止复发 。 脑梗死的治疗目标 改善挽救功能已受损而短期内尚存活的脑组织缺血半暗带区（ ischemic penumbra， IP）。 IP的 MRI表现：有弥散改变，但无相应灌注异常的区域（ PWI DWI不一致区）。 DWI早期诊断敏感性 88 -l00， 特异性 95 -l00。 脑梗死的药物治疗 恢复或改善脑灌注的措施 脑保护治疗：针对级联反应的每一步， 提出的治疗策略 神经细胞赋活剂：促脑代谢剂脑梗死的药物治疗 之 恢复或改善脑灌注的措施 溶栓 降纤 抗凝 抗血小板剂 扩容、血管扩张和诱导高血压 中药治疗
5、 rt-PA:剂量 0.9mg/kg， 最大剂量 90mg。 用法 总量 10%一次静注，余量在 1h内静滴。注意事项 是目前唯一证明有效的静脉溶栓治疗药物 有明确的发病时间，用药应该在起病 3小时以内 溶栓治疗前血压控制在 180/100mmHg以下 24h后可以用抗凝和抗血小板剂 NIHSS评分 10分和首次 CT正常的患者 rt-PA疗效最好 动脉应用 rt-PA的疗效和安全性有待证实 目前无直接比较静脉与动脉溶栓疗效的研究 动脉溶栓效果尚未得到公认 建议不要使用经颈动脉注射给药 超过时间窗溶栓 ,建议不要使用 SK： 150万 U， 发病 6h以内者。目前无证据表明急性脑梗死静脉用 SK是有益的 其它： UK（ 中国， 150万 U， 发病 6h以内者， 30min内滴完）、瑞替普酶（reteplase）、 乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物（ anistreplase） 和葡激酶（ r-ProUK)。 尚缺对它们的全面评价。 溶栓治疗
