1、蛛网膜下腔出血的救治与护理古浪县绿洲医院古浪县绿洲医院一、概述：蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，可分为自发性（大约占脑血管意外的 15%，多见于 3070岁）和外伤性蛛网膜下腔出血。蛛蛛网网膜膜下下腔腔的的解解剖剖位位置置二、病因：1、最常见原因：为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的 70%；2、其他原因：有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因；3、罕见原因：包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、主动脉弓狭窄、多囊肾等，口服避孕药和滥用药物也可引起；4、脑外伤：车祸伤、高空跌落伤等。三、临
2、床表现：1、出血的三联征：头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液；2、出学前（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状：可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛；3、出血的典型表现：突发的性质不确定的剧烈头痛（有生以来最严重的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直；4、出血当时的症状：可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见， 20%30%合并脑积水，出血后 12天可出现脑膜刺激征；5、神经功能损害：以一
3、侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内 后交通动脉瘤， 20%可有偏瘫；6、癫痫：以大脑中动脉瘤术后常见；7、脑血管痉挛征象：以起病后第一周多见，可有短暂性局限性定为特征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细；8、心律失常：约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变；9、 1%可能出现颅内杂音，部分患者可有数日内低热。四、辅助检查：对有上述临床表现，疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头部 CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影可明确病因，不能行血管造影者可行核磁检查和非创伤性血管成像技术，经颅多普勒超声也可作为诊断和监测的手段。1、 CT： 显示脑沟和脑池内密度
4、增高，脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强 CT可显示动静脉畸形、海绵状血管瘤和脑肿瘤。2、 MRI（ 核磁）： 起病 24 48小时内难以发现蛛网膜下腔出血，但有助于除外 AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤；3、 MRA（磁共振血管造影）： 可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤；4、脑血管造影： 是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。5、腰椎穿刺： 适用于 CT阴性、临床表现典型典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。6.TCD（经颅多普勒）： 为便捷、无创的检查方法，可检测颈内动脉颅内段（ IC
5、A）近段、大脑中动脉（ MCA）、大脑前动脉（ ACA）、椎动脉（ VA）和基底动脉（ BA）的血流速度；一般而言，血流速度高于 120cm/s为中度血管痉挛，高于 200cm/s为严重血管痉挛。五、诊断：本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅 CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅 CT检查可明确诊断。通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅 CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。六、鉴别诊断：1.脑动脉瘤：以 40 60岁多见，出血前无症状、少数有动眼神经麻痹，血压正常
6、或增高，复发出血常见且有规律，意识障碍多较严重，脑神经麻痹以第 多见，偏瘫少见，可有玻璃体积血， CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影见动脉瘤和血管痉挛；2.动静脉畸形：以 35岁以下多见，出血前常有癫痫发作，血压正常，复发出血率约为 2%/年，意识障碍较重，无脑神经麻痹，较常见偏瘫，可有同向性偏盲，增强 CT见畸形血管团，脑血管造影见 AVM。3.动脉硬化：以 50岁以上多见，出血前有高血压史，血压增高，可有复发出血，意识障碍较重，脑神经麻痹少见，偏瘫多见，可有眼底动脉硬化， CT见脑萎缩或脑梗死，脑血管造影见脑动脉粗细不均。4.烟雾病：以青少年多见，出血前可有偏瘫，血压正常，可见复发出血，意
7、识障碍有轻有重，脑神经麻痹少见，偏瘫常见，眼的改变少见， CT见脑室出血铸型或梗死灶，脑血管造影见脑底异常血管团。5.肿瘤卒中：以 30 60岁多见，出血前有颅高压和病灶症状，血压正常，复发出血少见，意识障碍较重，脑室神麻痹以颅底肿瘤常见，偏瘫常见，可有视乳头水肿，（增强） CT见肿瘤影，脑血管造影有时可见肿瘤染色。七、治疗：出血急性期应绝对卧床，严密监测生命体征，可应用止血剂、止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。1.伴颅内压增高者：应用甘露醇脱水治疗，可给予地塞米松减轻脑水肿，合并脑室内出血或脑积水者可行脑室外引流；2.明确颅内血管病变：如患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗；3.维持电解质平衡：特别注意低血钠；4.抗纤溶酶药物应用：可降低再出血率，但增加脑梗死的发生率；5.预防癫痫：建议出血早期预防性应用抗癫痫药物，但只有发生过癫痫、血肿、梗死和大脑中动脉瘤的患者才建议长期应用抗癫痫治疗；
