1、 一位知名的教授指出 “ 一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难 ” 。 换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑 对医院 来说，也是一场灾难！1、 在临川区第一人民医院 10余名患者 腹腔镜胆囊切除术 后感染 【 事件回放 】 2011年 10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。 【 双方 反应 】 1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度： “ 可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么
2、东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。 ” 【 事件追踪 】 医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中 7名患者签下了 4000元的赔偿协议。感染后千疮百孔的手术切口2、谷饶中心卫生院 18名的剖官产患者发生手术切口感染 【 事件回放 】 2009年 10月 9日至 12月 27日， 广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的 38名剖官产患者中，共有 18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 【 深度分析 】 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀
3、片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 【 事件回放 】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院 1998年 4月 3日至 5月 27日，共计手术 292例，至 8月20日止，发生感染 166例，切口感染率为 56.85%。 【 深度分析 】1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2、对有关院感管理的各项规定执行不力。3、部分医护人员
4、违反消毒隔离技术的基本原则。4、深圳市惠泽公司 JL 强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。 【 事件追踪 】 院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万 。3、深圳连环院 内感染事件4、胆囊炎 患者住院感染肺炎死亡 【 事件回放 】 2010年 8月 29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【 双方观点 】1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在 10%
5、以内。 【 法院判决 】1、死亡与诊疗行为存在因果关系。2、 “ 准许院内感染有一定发生率 ” 的说法，不予采纳。3、判决医院赔偿损失 20万余元。5、 温州 15人因针灸感染分支杆菌 【 事件回放 】 2011年下半年起 ,温州医学院附属第一医院陆续收治 15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到 ,这 15人都来自永嘉县瓯北镇 ,而且都曾经在瓯北 “ 吴美娥中医针灸诊所 ” 进行过针灸治疗。 【 深度分析 】 专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗
6、。 专家 对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验 ， 专家指出是 诊所使用的诊疗器械消毒存在问题 ， 基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。 【 事件回放 】 2009年 11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的 57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性， 19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。 【深度分析】 发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一
7、用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。 【 新闻延伸 】 免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分 。6、安徽 霍山血透感染事件 新华网 2010年 1月 6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的 77名患者中， 39人丙肝抗体阳性，其中， 15例初步确诊为院内感染。 2010年 1月 10日报道，在寿县人民医院做血透的 73名病人中，有 16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过
8、 9人。 2010年 1月 14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告： “ 该院肾内科自 2009年 8月以来 ,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗 HCV）阳性患者 47例的报告。 ” 2011年 8月，河南新安医院 6名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。7、其他 血透感染事件 ：8、天津市 蓟县 5名新生儿死亡 【 事件回放 】 2009年 3月，蓟县妇幼保健院内 6名新生儿 因院内感染发生败血症， 造成 5名患儿死亡。 【 深度分析 】 专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 【 事件追踪 】 蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起 5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿 18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
