1、第十九章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs,心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。,（一）心绞痛的临床分类,劳累性心绞痛：稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛：卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛混合性心绞痛：,第一节 心绞痛的分类及其病理生理学机制,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium
2、.,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注压,血流量,侧支循环,（二） 心绞痛的病理生理学机制,二、心绞痛药物治疗策略及抗心绞痛药物分类,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。,（二）Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等-adre
3、nergic blockers ：普萘洛尔4. 其他抗心绞痛药：,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】1. 扩张外周血管，改变血流动力学 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张大A左室后负荷和作功耗氧量2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区血供3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,80mmHg,40mmHg,Coronary artery,Diastolic pressure of coronary artery,Diastolic pressure in distal area
4、of infarction,Blood flow +,Blood flow+,Normal area,Ischemia area,epicardium,Subendocardium,subendocardial vessel plexus,Blood flow supply in cardial ischemia,Ischemia area,Blood flow+,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,对 照,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,双嘧达莫的效应,松弛血管机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,
5、cGMP依赖的PK,SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,【体内过程】舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应”不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,血管舒张所致不良反应,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。,第三节 钙通道阻滞药（CCB）,降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；拮抗交感活性增加
6、缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。,临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,第四节 受体阻断药,降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧收缩力射血时间相对心室容积耗氧（缺点）。总耗氧 2. 改善缺血区血供:耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血； 心率、舒张
7、期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3. 促进氧合血红蛋白解离组织供氧。4. 改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧5. 抑制血小板聚集,稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,临床应用,第五节 其他抗心绞痛药,卡维地洛降低氧耗抗氧化,尼可地尔扩张血管-变异型心绞痛,吗多明类似硝酸甘油,联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。,受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,
