1、颅脑损伤的康复,内容,一、概述二、病理生理三、康复评估四、康复治疗五、预后,颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）,定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。青年人因创伤致死的主要原因之一。 发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的10%20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤。,第一节、概述,需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成为
2、不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。 脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。,发病情况,年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.,临 床 分 类,按损伤方式： 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一
3、层保持完整，脑组织不与外界沟通者。,按伤后脑组织与外界相通与否,二、病理生理,临 床 分 类,按损伤部位：局部颅脑损伤 弥漫性颅脑损伤,临 床 分 类,按损伤性质： 脑震荡原发性 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑水肿继发性 脑肿胀 颅内血肿,1.原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤,2.继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿,脑震荡（Brain Concussion）,临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。 意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的
4、瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。,临床表现： （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。 （3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。 （4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小
5、者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),颅内血肿（intracranial hematoma ）,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%50%按血肿的来源和部位分：1、硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（subdural hematoma 3、脑内血肿（intracerebral hematoma）,硬脑膜外血肿,意识障碍：中间清醒期（lucid interval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大
6、继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷颅内压ICP升高动眼N损伤引起患侧瞳孔散大锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况,硬脑膜下血肿,意识障碍：进行性加重ICP增高瞳孔改变神经系统体征CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影,硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿,脑内血肿,主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,主要功能障碍,意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷认知功
7、能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、失认运动功能障碍:偏瘫、三只瘫、四肢瘫、关节活动受限、平衡协调障碍等原因：半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。,持续植物状态persistent vegetative state, PVS,在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺
8、乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。,三、康复评估,康复功能评定,严重程度评定 颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，急性期主要依据昏迷时间长短和Glasgow昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）来评定；恢复期主要依据创伤后遗忘（Post traumatic Amnesia，PTA）的时间来评定。,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅反射存在,深、浅反射消失,持续意识丧失不能唤醒无自主运动,轻,重,意识障碍,C
9、ompany Logo,,认知功能障碍,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,康复功能评定,急性期评定 GCS评分=E分+M分+V分最高分为15分，属正常，评分8分为昏迷，评分9分表示无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况越重。 根据GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为： 轻度：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟以内。 中度：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时。 重度：GCS 8分，伤后昏迷时间在6小时以上。,康复功能评定,急性期评定持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是大脑广泛性缺血性损害而脑
10、干功能仍然保留的结果。PVS诊断标准：无意识活动，认知功能丧失，不能执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠觉醒周期；可有无目的性眼球跟踪活动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部及脑功能基本保存。以上7个条件持续1个月以上。,恢复期评定 创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（Galveston Oriengtation and Amnesia test，GOAT）评定。 满分为100分。评分75100分为正常；评分6674分为边缘；评分66分为异常。,姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断： 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字（姓和名）？（2分） 你什么时
11、候出生？（4分） 你现在住在哪里？（4分） 2你现在在什么地方：城市名（5分） 在医院（不必陈述医院名称）（5分） 3你哪一天入这家医院的？（5分） 你怎么被送到医院里的？（5分） 4受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（5分） 你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（5分） 5你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5分） 你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5分） 6现在时间是几点？（最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依此类推，直至5分，扣完为止） 7今天是星期几？（与正确的相差1
12、天扣1分，直至5分扣完为止） 8今天是几号？（与正确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止） 9现在是几月份？（与正确月份相差1月扣5分，最多可扣15分） 10今年是公元多少年？（与正确年份相差1年扣10分，最多可扣30分）,Galveston定向遗忘试验（GOAT）检查表,康复功能评定,恢复期评定 根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级： PTA 1小时为轻度； PTA在124小时为中度； PTA在 17天为重度； PTA 7天为极重度。,康复功能评定,认知功能评定 涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等。 认知功能障碍严重程度
13、的分级可采用Rancho Los Amigos（RLA）医院的认知功能分级标准评定。共分8个等级。,Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）,注意力障碍,注意力检查视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等。听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。,记忆评定,重复数字,Rivermead行为记忆测试,思维障碍（实际问题解决障碍）,失认症-躯体失认,躯体失认躯体部位失认左右分辨困难单侧忽略,单侧忽略,疾病失认,失认症-空间关系紊乱,对象与背景分辨困难形状细节分辨困难,失认症（3）-视听触失认,颜面失认,麻痹性凝视,听失认,视听触失认,触觉失认,颜色失认,Company Logo,
14、,失用症,意念性失用挤牙膏后刷牙。动作顺序颠倒。,意念运动性失用,模仿、听指令,无意中却能见到患者出现该动作,穿衣失用,穿衣失用行为是否正常。,结构性失用临摹图形,简易精神状态检查（MMSE）,情绪障碍,汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）,行为障碍,典型的行为障碍,发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍,言语障碍,脑外伤患者常见的言语障碍,影响颅脑损伤预后的临床因素,格拉斯哥结局量表,三、康复治疗,以残疾为中心，功能康复为重点，提高生活质量，促进回归家庭、重返社会。
15、,康复治疗原则,康复预防：压疮关节挛缩泌尿系感染呼吸系感染肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症）,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,急性期康复措施？,对机体的影响有哪些？相关康复指导？,急性期康复,生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内治疗目标稳定病情提高觉醒能力促进行为障碍的改善防治并发症促进功能康复,急性期（一般-周）,体位处理，被动运动， 同时还包括残疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换指
16、导，针灸、理疗、按摩、高压氧。,良肢位摆放,被动运动,良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C),A,B,C,综合促醒治疗,关节被动活动,牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位,早期（-月）,床上体位变换与转移， 评价与自我护理指导（基本自理部分）；站立与步行训练，手功能训练。,恢复后期（一般-月）,步行训练，手功能训练；训练的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用具使用等。,后遗症期（发病个月后）,健手代偿辅助器具的使用指导等,认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程,TBI的运动治疗,运动控制肌力量ROM协调性心肺功能,步行ADLQOL,PT目的,训练技术,控制/协
17、调训练牵伸技术力量性练习ROM练习平衡训练步态训练体位适应性训练转移训练,TBI运动治疗程序,床上良肢位 床上运动 坐起训练 坐位平衡 立位平衡 步行训练,移,转,训,练,急性期,良肢位被动运动被动助力运动正确翻身预防并发症,被动助力运动,桥式运动,恢复早期,翻 身 平衡训练 躯干牵伸,转移训练 易化技术 减重训练,痉挛的控制,RIP患侧负重躯干旋转患上肢伸展肩向前伸正确训练方案,RIP,患侧负重,躯干旋转,恢复后期,躯干控制,复杂步行,站立训练,步行训练,步行训练,作业治疗,作业治疗重点 增强手的灵活性、手-眼协调性、对动作的控制能力和工作耐力，进一步提高和改善其日常生活能力，同时通过训练掌
18、握一定工作和生活技能，恢复正常工作方式和工作能力，进一步消除残疾，增进健康。,手、上肢功能训练（迟缓阶段 ）,预防并发症鼓励视扫描体位摆放健手带动患手活动,手、上肢功能训练(痉挛阶段),原则 抑制痉挛肌，易化拮抗肌，促进分离动作，加强近端大肌 群的控制能力和复杂ADL能力，强化中间关节的控制。,方法滚桶磨砂插板积木控球运动再学习其它 支具 手康复仪等,手法牵伸,抑制痉挛,上肢体操,滚桶训练,插板训练,滑板训练,痉挛阶段,原则促进进一步分离动作加强运动的控制能力改善手的灵活性、协调性,方法体操棒、滑轮、插板、磨砂、橡皮泥、运动再学习拾物、拼图、插板、手工、写字、游戏、打字,手、上肢功能训练(改善
19、阶段),ADL训练,体位转移个人卫生穿衣吃饭洗澡如厕家务交流,穿衣训练,转移训练,转移训练,轮椅训练,其他训练,环境适应环境改造职业训练,常见障碍处理,植物状态,大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功能的状态称植物状态。（1972，Jennett, Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的认知能力，缺乏任何适应性反应，不具有接受和反映住处的功能性思维。,PVS治疗,预防并发症刺激治疗：视、听、嗅、味，本体感刺激、植入电极深部刺激药物应用：神经营养药、促醒药高压氧手术治疗：脑积水,认知障碍,注意力和集中力的训练 猜测游戏删除作业时间感电脑辅助训练作业活动
20、训练：编织、木工、拼图练习等。,认知障碍,记忆的训练视觉记忆：编故事法、分类法、联想法作业活动训练：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。电脑辅助训练：,记忆训练,在日常生活中应采用下述的方法：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；耐心细声地向患者提问和下命令；从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。,行为障碍治疗,发作性失控（episodic dyscontrol）：是一种突然无诱因、无
21、预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常。 治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。,行为障碍治疗,负性行为障碍（negative behavioural disorder）：特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。常因额叶和脑干高位受损。 治疗：采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。,吞咽障碍,与吞咽有关的解剖结构有口、舌、咽及食管。吞咽过程可分为三个阶段： 随意
22、期或称口期、 咽期、食管期。,吞咽摄食训练,1、口唇舌等运动（oralmotorexercise）目的：强化肌肉力量扩大可动性方法：自动运动；他动运动：用棉棒和压舌板2、咽部冷刺激(thermalstimulation)目的：诱发吞咽反射 方法：用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽3、食物的调节(dietmodification)目的：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物,吞咽摄食训练,4、体位的调节(posture)目的：选择能预防咽部残留物进入气道的体位方法：靠背坐位 5、颈部前屈(neckflexion) 目的：防止误咽、易诱发吞咽反射 方法：靠背坐位用枕使颈部前屈6、反复吞咽
23、(multiswallow)目的：除去咽部残留物 方法：一口食物多次吞咽,吞咽摄食训练,7、轮换吞咽(cyclicingestion) 目的：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物方法：固体食物和液体食物交替吞咽8、促进吞咽反射手术法(facilitatingtechniqueforswallowing)目的：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射 方法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤9、随意性咳嗽 目的：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来 方法：有意识性咳嗽,颅脑损伤综合症,表现：头痛、头昏、眩晕、耳鸣、乏力、多汗、失眠、记忆减退、注意力不集中等治疗：积极治疗外作后急性期症状重视精神心理治疗，对症处理,五、预后,康复期：6月2年GOS预后评分GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。,
