1、吸入麻醉药的诱导策略,宁波妇女儿童医院 麻醉科 殷利军,主要内容,一、吸入麻醉的基本原理与概念二、吸入麻醉的诱导策略三、吸入麻醉药浓度的调控四、讨论,一、吸入麻醉的基本原理与概念,（一）、MAC（Minimum Alveolar Concentration，肺泡气最低有效浓度）：是指在一个大气压力下，50%的人或动物对伤害性刺激(如切皮)丧失逃避性运动反应时，肺泡气内吸入麻醉药的浓度。是衡量麻醉药效能强度的指标。 半数苏醒肺泡气浓度（MACawake50）：是50%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。一般为0.4 MAC。 95%麻醉剂量（AD95）为95%病人对手术刺激无反应时的麻醉
2、剂量（与ED99含义相同）。一般为1.3MAC。,一、吸入麻醉的基本原理与概念,（二） 、血/气分配系数（B/G） 是指正常体温条件下吸入麻醉药在血和气两相中到达平衡时的浓度比值。 B/G 与吸入麻醉药的可控性有密切关系。 B/G 越小，表明麻醉药在血中的溶解度越低，则其在肺泡、血液以及中枢神经系统中分压才会迅速上升或者下降因而具有更高的可控性。,一、吸入麻醉的基本原理与概念,（三）、呼气末浓度：是在麻醉时，患者呼出气中的吸入麻醉药的浓度。一般可以看做肺泡气内麻醉药浓度（FA）。可在气体监护模块中直接测得。 效应室浓度即靶器官浓度：是通常指脑内麻醉药浓度。,一、吸入麻醉的基本原理与概念,（四）
3、、时间常数：是反映肺泡气浓度变化的一个指标，是指新鲜气流的成分改变引起这个环路气体成分相应变化所需时间。当被置换62.3%时所用时间为1个时间常数。通过三个时间常数时，容积内已有95%的气体被占据时，即可看作诱导的洗入过程已完成。 时间常数=（麻醉回路容积+呼吸道容积）/（新鲜气流量-体内麻醉药摄取量）,主要内容,一、吸入麻醉的基本原理与概念二、吸入麻醉的诱导策略三、吸入麻醉药浓度的调控四、讨论,二、吸入麻醉的诱导策略,（一）、 吸入麻醉前准备 1、开启麻醉机，检查通过并处于备用状态，检查废气吸收排除系统无异常。 2、备好吸引设备。 3、建立基本生命体征监测（血压、心率、脉搏血氧饱和度）。 4
4、、开放外周静脉（小儿、不合作者或外周静脉开放困难者可以先行吸入麻醉诱导，患者意识消失后再开放静脉）。 5、准备好面罩、气管导管、喉罩或其他控制气道的设备及插管器械。,二、吸入麻醉的诱导策略,（二）诱导方法（以七氟醚为例） 1、浓度递增诱导法 （1） 麻醉机为手动模式，置APL 阀于开放位，调节吸入氧浓度，新鲜气流量6-8L/min，选择合适的面罩给患者吸氧（患者意识存在时不能用力提下颏，避免刺激），嘱其平静呼吸。 （2） 打开挥发罐，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3 次后增加吸入浓度0.5%，直至达到需要的镇静或麻醉深度（如能满足外周静脉穿刺或气管插管）。在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适
5、度辅助呼吸（吸气压力20cmH2O，避免过度通气）。,二、吸入麻醉的诱导策略,（3） 吸入诱导期间可以联合使用镇静药、静脉麻醉药、阿片类药或肌松药（需注意这些药物与吸入麻醉药的药效协同作用，尤其是接受丙泊酚和七氟醚联合诱导的高危患者）。 （4） 此法适合于效能强的吸入麻醉药（如氟烷），以及外周静脉开放困难，静脉麻醉诱导可能造成循环剧烈波动和预测为气管插管困难的成年患者。 （5） 此法诱导时间长，在麻醉深度不足时刺激患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等不良反应。目前此法已较少用于七氟醚的诱导。,二、吸入麻醉的诱导策略,2、潮气量法： （1） 方法基本同浓度递增诱导法，但七氟醚挥发罐起始刻度为
6、8%。患者既可平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸。 （2） 当达到足够的麻醉深度时可调节七氟醚吸入浓度到3.5-4.5%，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制。 （3） 麻醉诱导开始前如果做回路预充，则可加快吸入诱导的速度。 （4） 潮气量法诱导速度快，诱导过程平稳，较少发生呛咳、屏气和喉痉挛等不良反应。是吸入诱导最常用的方法。,二、吸入麻醉的诱导策略,3 、肺活量法（高浓度快诱导法）： （1） 预先作呼吸回路的预充，使回路内气体达到设定的吸入麻醉药物浓度。 （2） 患者（通常大于6 岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6-8 L/min），并且屏气，
7、患者在20-40秒内意识消失。 （3） 随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术。 （4） 肺活量法诱导速度最快，也很平稳。缺点是需要患者的合作，不适合效能强的吸入麻醉药（如氟烷）。,二、吸入麻醉的诱导策略,4、小儿吸入诱导方法 （1） 小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症。诱导期要求平稳、快速，无疼痛等不良刺激。 （2） 小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者。 （3） 可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉。 （4） 七氟醚适合用于小儿吸入诱导。,二、吸入麻醉的诱导策略,（5） 预先呼吸回路预
8、充麻醉气体能够加快诱导速度（方法是排空手控呼吸囊，打开APL，将挥发罐调至8%， 新鲜气流量6-8L/min，然后放开呼吸囊，并持续60 秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟醚）。（6） 对于不使用肌松药的小儿吸入诱导，可以在8%七氟醚吸入4分钟后直接气管插管。气管插管前需要开放静脉通路。（吸入麻醉临床操作规范快捷指南2012）,二、吸入麻醉的诱导策略,（7） 小儿吸入诱导方法举例 a) 设新鲜气流量 5-8 L/min, 七氟醚挥发罐打开 至8%。 b) 当呼气末浓度达到 4-5%时，患儿通常意识消失。此时可以置入声门上通气装置。 c) 当小儿双目凝视、眼球固定的时候，需要将挥发罐刻度调整到4%，
9、此时可给予外周静脉穿刺。 d) 行气管插管者，需辅助小剂量的阿片类药（芬太尼1.5g/kg 或舒芬太尼0.1-0.2 g/kg）和非去极化肌松药物。,主要内容,一、吸入麻醉的基本原理与概念二、吸入麻醉的诱导策略三、吸入麻醉药浓度的调控四、讨论,三、吸入麻醉浓度的调控,（一）、吸入麻醉浓度调控的相关概念 1、吸入麻醉药浓度的主要决定因素（1）挥发罐的开启刻度；（2）新鲜气体流量；（3）呼气末麻醉药浓度；（4）每分通气量。 2、肺泡气吸入麻醉药浓度的具体决定因素：（1）吸入气麻醉药浓度：浓度越高，FA上升越快；（2）肺泡通气量：F恒定，MV越大， FA上升越快；（3）FA与Fa差值也大，FET上升
10、越慢；（4）CO越大，血液摄取的越多， FET上升越慢；（5） B/G越大， FET上升越慢。,三、吸入麻醉浓度的调控,3、吸入麻醉浓度调控本质：脑内麻醉药分压决定着麻醉深度。 当FiFA时，麻醉加深； 当FiFA时，麻醉减浅；所以：Fi的调控=麻醉深度的调控,三、吸入麻醉浓度的调控,4、计算麻醉药吸入浓度的公式：（挥发罐开启浓度Fi）Fi= 新鲜气流量开启浓度+重复吸入流量呼气末麻药浓度 每分通气量 重复吸入流量=分钟通气量 - 新鲜气流量（当新鲜气流量每分通气量时，按分钟通气量计算）将上述公式合并整合后得：Fi= 新鲜气流量（开启浓度呼气末麻药浓度） 每分通气量 +FET,三、吸入麻醉浓度
11、的调控,（二）、吸入麻醉浓度的调控： 1、加深麻醉：（FiFA） （1）将挥发罐刻度开大； （2）将新鲜气流量/分钟通气量之比加大。,三、吸入麻醉浓度的调控,例1-1：男，50KgVt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L开始吸入七氟烷，FGF=1L/min，VD=1.2%七氟烷Fi= （11.2+50）/6=0.2%显然低流量和低刻度对加深麻醉没有作用。,三、吸入麻醉浓度的调控,例1-2：同一病人假如一开始就将挥发罐开至8%，其他参数不变。则七氟烷Fi=（18+10）/6=1.333%加大挥发罐开启刻度能增加Fi，加深麻醉。但使用低流量时，即使将挥发罐开启到最大，加深麻醉的效果仍不显著。,
12、三、吸入麻醉浓度的调控,例1-3：同一病人假如一开始就将新鲜气流量调为6L/min或更大，挥发罐开启至8%，其他参数不变。则七氟烷Fi= （68+00）/6=8%可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜气也是重要的。,三、吸入麻醉浓度的调控,例2：男，10KgVt=0.1L,RR=20bpm,MV=2L，FGF=1L/min，VD=8%七氟烷Fi= （18+10） /2=4%通过比较例1-2和例2，可见通过调节新鲜气流量来调控Fi的实质是要调节新鲜气流量/分钟通气量之比值。,三、吸入麻醉浓度的调控,2、减浅麻醉：（FiFA） （1）将挥发罐刻度关小或关闭； （2）将新鲜气流量
13、加大。,三、吸入麻醉浓度的调控,例3-1：男，50KgVt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L，吸七氟烷已3个小时，现FGF=1L/min，FA=2%。再过10分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则七氟烷Fi=（10+52）/6=1.666%可见关闭挥发罐可使麻醉减浅。但在低流量时仅关闭挥发罐麻醉减浅的速度很慢,三、吸入麻醉浓度的调控,例3-2：男，50Kg如在关闭挥发罐的同时将新鲜气流量加至6L/min或者更大，则七氟烷Fi=（60+02）/6=0%此时的麻醉的减浅才达最快速度。,主要内容,一、吸入麻醉的基本原理与概念二、吸入麻醉的诱导策略三、吸入麻醉药浓度的调控四、讨论,四、讨论,1、想加快吸入麻醉药的诱导，你会怎么做？2、为什么开新鲜气流量总是在6-8L/min？能不能继续增大？为什么？小儿能降低吗？3、当其他医务人员提及怎么吸入了一段时间后，患者还在挣扎，没有进入基本麻醉状态，说“用的是假药”，你会做何解释？,谢谢聆听,
