1、导管相关血流感染的监测与预防急诊ICU2017年04月,主要内容,血管导管的相关定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的因素导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的护理常规导管相关血流感染的检测导管相关血流感染的预防,血管导管的相关定义,血管内导管类型置入血管类型：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。留置时间：临时或短期导管，长期导管。穿刺部位：周围静脉导管，经外周中心静脉导管，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈静脉导管。导管是否存在皮下隧道：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。导管长度：长导管，中长导管，短导管。,血管导管的相关定义,血管导管的相关定义,中心静脉导管CVC指穿刺颈内静脉、
2、锁骨下静脉及股静脉的导管，前段位于上腔静脉的下三分之一段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。,经外周静脉置入中心静脉导管PICC指由外周静脉穿刺插管，其导管尖端定位于上腔静脉。通产选择肘部贵要静脉、正中静脉和头静脉。,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相
3、同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染的因素,高危因素导管类型：单腔较双腔或三腔发生率低放置部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉放置时间：发生率与离职时间呈正相关，放置时间大于72h感染危险性明显上升年龄与疾病：年龄小于一岁或大于六十岁，白细胞减少症或使用免疫抑制剂病区因素：病区的管理及是否有专业的护理,常见致病菌金黄色葡萄球菌肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌大肠埃希菌白色念球菌,导管相关血流感染的诊断标准,卫生部印发的医院感染诊断标准中，血管相关性感染的诊断标准如下。 1.临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。 2）沿导管的皮下走行部
4、位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3）经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。2.病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。3.说明：1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/平板即为阳性。 2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。,导管相关血流感染的病原学诊断,导管相关血流感染（CRBSI）的病原学诊断 1.短期外周导管 经病人外周静脉采取2套血培养，拔除导管，进行半定量培养，结果解释如下： 1）如果一
5、套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半定量15个菌落），而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI； 2）如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养为阴性：无结论； 3）但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时，提示可能为CRBSI； 4）如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是CRBSI； 5）如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴性，不是CRBSI。2.中心静脉导管及静脉留置 方法一：外周导管，取血培养 1）至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采
6、取，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记。 2）其结果解释如下： 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI ； 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI； 但如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CRBSI； 如果两套血培养均阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）；如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRB
7、SI，可能为导管寄生菌或采集时污染； 如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其它感染证据时则提示可能为CRBSI； 如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。 方法二：外周血培养2导管半定量培养 1）从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。 2）无菌状态下取出导管并剪下5cm导管末梢交付实验室进行半定量平板滚动培养。 3）结果解释如下： 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI； 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠
8、菌属且缺乏其它感染的证据时则提示可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持； 如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管寄生菌，不是CRBSI； 如果两套血培养为阴性，导管末梢培养也为阴性，不是CRBSI。,导管相关血流感染的病原学诊断,根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周静脉血1份，中心静脉血1份；拔除导管:2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根。如果两套血培养阳性且为同一种细菌：（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CR-BSI(如果报阳差
9、异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统）。 如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。 如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据则提示可能为CR-BSI。 如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI,导管相关血流感染的病原学诊断,根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周静脉血1份，
10、中心静脉血1份；拔除导管:2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根。如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养或导管定量培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。 如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养或导管定量培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。 如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。 如果两套血培养为阴性和导管尖端培养/导管定量培养均为阴性，则不是CR-BSI。,导管相关血流感染的检测,一、监测对象：所有
11、予以留置深静脉导管的患者（包括住院患者和血液透析室的非住院患者）。 二、监测起止时间：自留置深静脉导管开始监测，置拔管。 三、监测方法： 1、科室感染管理小组质控人员每日通过查看患者、查阅病历等收集有关信息，当患者出现可疑导管相关血流感染时，督促主管医生正确及时的留取标本，送细菌室进行微生物培养。 2、按照血管导管相关血流感染监测表的内容进行登记。相关危险因素的登记不得缺项。 3、数据分析： （1）、每天由科室感染管理小组质控人员记录数据并对数据进行整理，监测资料月末上报感控科。 （2）、感控科每3个月汇总分析监测指标并反馈给被监测科室，使临床医务人员了解导管相关血流感染的发生率和相关危险因素
12、，以主动采取控制措施，并完善监测方法。 （3）、根据监测指标情况，发现医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果。 感染率CRBSI感染数中心静脉导管天数100%,导管相关血流感染的预防观察要点,1.询问患者置管部位有无热痛现象。 2.观察患者置管部位有无红、肿及脓点现象发生。 3.观察患者体温变化，有无发热、寒战、低血压等全身感染征象。 4.观察患者白细胞变化。,导管相关血流感染的预防管理要求,1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、
13、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。,导管相关血流感染的预防感染预防要点,置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿
14、刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。,置管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺
15、点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,谢谢,
