1、护士长教学查房,内容,病史介绍护理评估护理问题护理措施护理评价,病史介绍,患者xxx，男，86岁，因咳嗽、咳痰、发热1天入院。诊断：肺部感染；右足跟溃疡。入院时咳嗽咳痰，痰少粘稠，难以咳出，体温37.6 ，双下肢乏力，患者长期卧床，有足跟溃疡。入院后以抗感染、化痰、止咳治疗。护理上给予翻身，有足跟溃疡处换药，现患者咳嗽、咳痰、发热等症状减轻，但有足跟溃疡处仍存在，针对患者目前的情况进行护理查房。,护理评估,性别：男性年龄：86岁学历：初中职业：离休干部婚姻：已婚，有小孩，家庭和睦家庭：家庭和睦家庭支持：家人非常支持经济状况：好心理状况：已治疗六个月，对目前的治疗效果没信心过敏史：无既往史：有冠
2、心病，高血压病史,护理评估,皮肤情况：有足跟红肿溃疡，深达骨质,最主要的护理问题,压疮,压疮现患率,压疮是威胁活动受限人群生命危险的因素，70%压疮发生于65岁的人群神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群医院中压疮的现患率为4.7%32.1%护理机构压疮现患率为8.5%22%,压疮好发于什么时候,在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初24h，ICU病人压疮发生于住入72h内。15的老年病人压疮发生于住院第一周内重症儿童在入院第1天发生压疮长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内,问题,压疮的定义,压疮的定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力的作用而发生在骨隆突处的局限
3、性损伤。,褥疮发生的原因和机理,（一）力学原因 1.压力（pressure） 2.摩擦力（friction） 3.剪切力（shearing force）（二）潮湿（三）全身营养不良,潮湿（汗、大小便等）,皮肤浸渍、松软,皮肤抵抗力下降,易感性增强,褥疮,刺激皮肤,延缓伤口的愈合,年老体弱,长期消耗性疾病,恶病质病人,消化吸收障碍者,营养不良,机体免疫力下降,低蛋白血症,大量消耗承受压力的脂肪垫,褥疮易发,问题,压疮分几期,期,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期,部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床
4、（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的水疱,期,全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,期,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置的不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡。可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱。,足跟部位减压足跟保护装置应该使足跟完全悬空腓肠肌下垫枕头或水袋减轻足跟压力病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装置手术病人需要特别关注足跟
5、保护毛巾或床单卷不能减压却能增压,选择方法和敷料 伤口清洗处理伤口感染 区分伤口细菌定植和感染伤口分泌物培养抗微生物敷料清除失活组织 敷料,敷料的发展 十八世纪末，保持伤口干燥，这就是干燥伤口愈合理念的开始1962年:提出湿性愈合比干性愈合快两倍湿性环境的优点:导致成纤维细胞生长速度最快；刺激巨噬细胞释放多种生长因子；使血管形成加速；加速肉芽的形成；保护神经末梢；疼痛下降,伤口清洗清洗范围：每次跟换敷料时需要清洗伤口和伤口范围，减少微生物数量清洗液：自来水、纯净水、凉开水和生物盐水比较水和生物盐水对改善伤口愈合的效果无统计学意义责设要求:充洗、擦拭、淋浴、盆浴或涡喷浴,期压疮的处理建议整体减压
6、局部保护Braden计分并上报预防其他部位压疮动态观察效果根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）,期压疮的处理建议Braden计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择有泡沫敷料紫色伤口选择自溶清创紫红色后用泡沫敷料,期压疮的处理建议 Braden计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接专业人员处理伤口评估测量清创：自溶与CSWD相结合根据渗溶量和伤口颜色选择敷料,期压疮的处理建议 评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味PUSH计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制定）选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、CS
7、WD、联合清创选择敷料和正确使用、评价调整检测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科,总结 压疮特别是深度压疮治疗是一个系统工程更新理念引入新技术新疗法全面评估动态跟踪整体干预现代辅料的正确应用和恰当评价提高专业化水平,伤口的二维测量伤口的大小：长、宽测最长和最宽：从头到脚为长不规则需多测量,伤口的三维测量线性测量：长、宽、高伤口的高度：垂直于皮肤表面的深度,瘘管、窦管、潜行的定义瘘管：两个空腔脏器之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道窦管：周围皮肤和伤口基底之间形成的纵行腔隙能探到腔隙的底部/盲端潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴,伤口颜色的记录 用1/4、2/4、3/4、4/4，或100、75、50、25描述混合伤口描述：黑黄伤口 75 黑、25黄哪个多哪个可放在前,记录的注意事项 成员之间一致按规定记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱？,护理评价,观患者足跟溃疡好转，但仍属于期,
