1、癌痛规范化治疗,概 况,全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。 癌痛比例：50有中度至重度的疼痛；30为难以忍受的重度疼痛,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,五大生命体征,呼吸、脉搏、血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右)与癌症治疗相关的疼痛(10左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右),5,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛属于慢性疼痛，是一种
2、疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好,6,2002，10th IASP,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。无痛简单的说就是：,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,疼痛的临床评估,疼痛程度评估的意义: 一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及
3、生活质量,疼痛评估的原则,疼痛强度的评估评估原则1.相信患者的主诉2.全面评估疼痛3.动态评估疼痛4.综合?评估(我个人体会/中国特色?),9,疼痛评估的原则,1. 相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,10,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS)
4、 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈 疼痛,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有不同程度的疼痛，表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛，严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是一种疾病需要规范化治疗,疼痛规范化治疗（GPM）,按照WHO及其它权威
5、协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.口服首选；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药剂量滴定方法；5.注意具体细节副作用防治。,一.口服给药,止痛药给药途径选择1：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全2. 舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡,止痛药给药途径选择,3.直肠或阴道内给药 ：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。各种途径口服首选,二.按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每
6、隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。,第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药物第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应,3,三.按阶梯给药,药物治疗三阶梯,四.个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）,个体化给药四个步骤（TIME原则）,Tit
7、itrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30 60mg/dIncrease 增加每日剂量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后）Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2533）Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8h或q48h）,注意细节副作用防治,消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。,阿片药物不良反应的理解,如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）便秘.恶心.呕吐等等均为功能性非器质性脏器损害重
8、度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行,NCCN指南的建议,阿片类药物的处方维持治疗原则：对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物当24小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释阿片类药物,度冷丁为什么不推荐用于癌痛,癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；止痛强度仅为吗啡的1/10;代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性;肌肉注射本身产生疼痛
9、。易于成瘾。,认识吗啡,阿片类药物是控制癌痛的中流砥柱， 吗啡是阿片类药物的代表，使用最为广泛。,吗啡,吗啡（Morphine） 1806年由法国人泽尔迪纳从鸦片中分离出，白色粉末。以希腊神话中的睡眠之神Morpheus命名。,吗啡的特点,吗啡结构类似于内源性物质-脑啡肽，因此止痛作用强大，副反应很低。无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。药理研究透彻，对其不良反应可以及时发现和应对。剂型丰富，费用极低。,吗啡,鸦片（大烟）,吗啡,吗啡,鸦片战争给中国带来的不仅是割地赔款，还有长久以来的对毒麻（精神）药物的恐惧。医用吗啡也被严格控制。,癌痛 一个沉重的话题让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施,Thank you,
