1、孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodule,SPN),温医大附二医,定义,两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎长径不大于3厘米有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘病变内可有钙化或空洞（不包括占据病变大部分的空洞者）肺内可见到其它病变。,影像诊断第一步,确定是否为肺内病变须除外下列： 肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后的骨痂 胸膜结节或胸膜斑 皮肤结节或胸外伪影（胸片）,SPN的可能诊断,肿瘤性炎性先天性其它,肿瘤性,支气管肺癌转移瘤原发肺淋巴瘤不典型腺瘤样增生（AAH）错构瘤结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经
2、纤维瘤，肉瘤。,炎性,感染性：肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺脓肿包囊虫病,非感染性：类风湿性关节炎韦格纳肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿结节病类脂性肺炎白塞氏病,先天性,动静脉畸形肺隔离症肺囊肿支气管闭锁并粘液嵌塞,其他多方面原因的,机化性肺炎肺梗塞球形肺不张肺内淋巴结粘液嵌塞肺动脉瘤或静脉曲张,SPN的可能诊断,恶性肿瘤：原发或转移炎性肉芽肿：结核或真菌良性肿瘤：最常见错构瘤约占95%以上！,临床因素,年龄因素 30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年 30-39岁：大多数良性，恶性不罕见 40岁：恶性相当常见吸烟史,结节的CT分析,形态学表现密度改变增大速度,
3、结节的形态学表现,大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气证和空泡征血管集中征空洞,1、结节的大小,0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良恶性发生率相等 2cm 85%为恶性结节,2、位置,原发性肺癌 上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带肺内淋巴结 边缘光滑的外围结节中占17%,3、边缘,恶性结节的边缘 不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状良性结节 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节,病理基础,分叶状边缘 肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影 结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条 肿瘤直接向邻近支气管
4、血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致,4、胸膜凹陷征,定义 位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，转移瘤极少见于63.3-78.6%的肺癌结节良性结节占27%,肺腺癌,支气管充气证,定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影恶性结节：发生率不同28.7-65% 腺癌为主良性结节：局限性机化性肺炎常见,5、空泡征,定义：结节内1-2mm的点状低密度透亮影见于50%的细支气管肺泡癌病例中偶可见于良性结节中,6、血管集中征（滋养血管征）,定义：与结节相伴行的一
5、条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中肿瘤多见，三维重建时能更好显示与滋养血管有比较直接关系 转移瘤、肺梗死和动静脉畸形,7、空洞,定义结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影,肺结核,肺脓肿,空洞,病理为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变壁厚4mm 倾向于良性 15mm 倾向于恶性,结节的密度,钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现,1、钙化,普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象少数肺癌
6、结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%,钙化的形态,良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上,2、日晕征,在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等结节出血或周围水肿的CT表现,2、磨玻璃结节（GGN）,定义：肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较
7、慢，可以是几年才看出变化如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快,3、脂肪,结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为-40120HU,4、液体,薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊,5、结节的增强扫描,Swensen报告中（163例）,多中心研究,111例恶性结节注药后CT值较平扫增强20-108HU，中位数为40HU。43例肉芽肿和9例良性肿瘤 增加4-58HU，中位数为12HU结论
8、： 增强20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100%，特异性为76.9-%，准确性为92.6%,增强在16-24HU时应视为不定性结节若25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查增加15HU：定期X线复查,结节强化的价值,15HU 良性可能20HU 提示恶性 20HU 高度提示良性 20-60HU 提示恶性 60HU 炎性结节可能大,动态增强扫描,恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高,时间-密度曲线,动态增强的形式,恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同恶性结节：均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节：外周为主的非均匀性增强（环状强化）,增大速度（倍增时间）,倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8-10个月直径增大26%，容积增大一倍,：,结节的诊断策略,典型良性结节时，可每年定期复查典型恶性结节时，争取外科手术不典型结节 大于1cm建议穿刺活检 小于1cm可采用3、6、12个月复查 小于5mm可采用6、12个月复查,小结,形态、边缘增强后密度改变倍增的速度,
