1、紧急起始腹膜透析的临床应用,郁胜强,上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所,内 容,透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结,2008年全球PD人数（130个国家）,约197,000 (占透析总人数11%)59%来自发展中国家、41%来自发达国家,Jain AK, et al. JASN 2012; 23(3): 533-44,发展中国家,透析方式现状,全球CKD及ESRD患者数不断上升，截止2010年底接受肾脏替代治疗的患者大约261.8万人，预计到2030年将达到543.9万人1。理想的起始透析方式是计划起始透析,但非计划起
2、始透析在全球范围仍然是普遍及重要的问题，占起始透析患者的30%50%2,我国血液净化病例信息登记数据显示，2014年临时CVC使用率占新发HD患者的44%3,1. Liyanage T et al.The Lancet 2015 May 16:385(9981):1975-82Anna Machowska et al. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 31, 20152015年中国血净会数据,4,美国2015USRDS数据,2005年2013年，美国HD起始透析时静脉导管比例居高不下,2015 USRDS Annual Data Report | V
3、olume 2 - ESRD in the United States,紧急起始血透感染风险增加,2007.1.12007.12.31美国FMC透析中心的新透析患者共25,003人；插管患者占78.5%，菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的3倍以上.,Hui Xue et Am J Kidney Dis. 2013;61(1):123-130,菌血症,紧急起始血透血栓风险高发,同上的研究中血透使用临时导管者7064人（48%）；32.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治疗，59%接受两次以上的溶栓治疗,Hui Xue et Am J Kidney Dis. 2013;61(1):123-130
4、,紧急起始血透死亡率增加,例,Kidney International, Vol.57(2000), 2539-2545,苏格兰一项全国性前瞻研究，为期1年，纳入532名新发ESRD患者；,非计划起始血透90天死亡率是计划起始透析的6.08.9倍；,除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，90天死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的3.6倍,90天死亡风险增加,紧急起始血透死亡率增加,HD-CVC死亡风险显著高于HD-AVF/AVG,Moist LM, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:17261732.,HD应用导管
5、者死亡风险比明显高于AVF或AVG晚转诊及使用临时血透导管与透析患者死亡独立相关,加拿大器官移植登记,13,Ronald L. Pisoni,AJKD. Vol 53, No 3 (March), 2009: pp 475-491,紧急起始血透死亡率增加,HD-CVC死亡风险及住院风险增加,住院,感染相关住院,导管感染住院,血透导管增加死亡风险；使用血透导管住院风险、感染相关住院风险及导管感染住院风险均增加,DOPPS研究发现,紧急起始腹膜透析（urgent start PD）,紧急起始腹膜透析的定义,注 紧急起始PD不是AKI 时的PD治疗,ESRD患者，需要在两周内接受透析治疗，尚无永久透
6、析通路，以PD作为起始治疗方式分类：48h内急诊（emergency） 48h2周非急诊（unemergency ）,1998年ISPD指南,PERITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRACTICES TOWARD OPTIMUM PERITONEAL ACCESS: 1998 UPDATE (Official Report from the International Society for Peritoneal Dialysis),Gokal R, et al. Perit Dial Int. 1998 Jan-Feb;18(1):11-33,2005年欧洲E
7、BPG指南,European Best Practice Guidelines for Peritoneal DialysisNephrol Dial Transplant Volume 20 suppl 9 December 2005,腹透置管与CAPD开始最好间隔2周以避免发生早期渗漏。,然而也可以进行紧急腹透，此时应给予低容量 (1L, 成人) 间歇性治疗。,Nephrol Dial Transplant (2005) 20 Suppl 9: ix8ix12,2010年ISPD指南,Figueiredo A, et al. Perit Dial Int. 2010 Jul-Aug;30(
8、4):424-9,紧急起始腹膜透析关注度不断上升,2016年更新的美国PD核心课程也关注到此,2016年ISPD壁报：紧急PD治疗的单中心研究,2015年ASN Urgent-start PD大会讲座,2013年第33届美国透析年会Urgent-start PD专题,紧急起始腹膜透析适应证,适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要紧急透析的ESRD患者；无PD及置管手术禁忌症；同样适合老年肾衰竭患者,适应证,Povlsen JV, Ivarsen P. NDT 2006; 21(Suppl. 2): ii56ii59.Johan V. Povlsen，et al. PDI, Vol. 35, p
9、p. 622624,血清钾6.5 mmol/L血压极度升高，舒张压 120 mmHg严重容量负荷过度伴肺水肿尿毒症心包炎或结肠炎 尿毒症症状明显,紧急起始腹膜透析禁忌症,绝对禁忌症同普通PD,01,相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症,02,Povlsen JV, Ivarsen P. NDT 2006; 21(Suppl. 2): ii56ii59.,患者选择过程,患者快速决定,快速评估患者,标准问卷评估,向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避免CVC相关并发症及二次手术,没有足够的时间进行完整的教育，需加速教育和植管需要患者迅速决定以何种方式开始透析，然后快速评估患者,评估患者家庭整体
10、清洁度：说明家庭情况、居住环境及有无支持评估患者情况：提腹透液袋的能力，视力及动手能力，检查腹部除外腹部禁忌,用标准问卷进行评估（可由肾科医生、护士、培训者等完成）一旦确定做PD，将得到起始PD的正式推荐,Ghaffari A. AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.Ghaffari,A. PDI, Vol. 33, pp. 611617,Ghaffari A推荐的紧急起始PD患者临床路径,Arshia Ghaffari. PDI, Vol. 33, pp. 611617,内 容,透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的
11、应用小结,PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究,1年生存率PD患者与HD-AVF/AVG相当，均明显高于HD-CVC,01,2001到2008年加拿大器官移植登记系统的40,526名新发透析患者，其中PD患者7,412名，比较生存率发现：,整个随访期间，PD患者生存优于HD-CVC患者,02,Unadjusted,Adjusted,HD-CVC,HD-AVF/AVG,PD,HD-CVC,PD,Perl J, Wald R et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1113- 1121.,紧急起始PD生存率优于紧急起始HD丹麦肾脏病登记年报数据,丹麦肾脏病登记年报显
12、示：2008年到2011年新增透析患者中，校正年龄、原发病及Charlson合并症指数后，非计划起始PD死亡风险低于HD-CVC,参照：HD-AVF,紧急起始PD可降低CVC行HD所导致的感染相关并发症及死亡,Danish Nephrology Registry, Annual Report 2011.,紧急起始PD菌血症发生率低于紧急起始HD德国单中心研究,例,单中心观察性队列研究，2005.32010.6紧急PD66人，HD57人；随访6月（0183天，平均4.72月），研究显示：两组死亡率无差异，PD20人（30.3%）HD24人（42.1%）（p=0.19）；心血管死亡率两组相当，PD
13、6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1）感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但无统计学差异（p=0.19）菌血症发生率PD组（3%）明显低于HD组（21.1%）（p=0.003),紧急起始PD与紧急起始HD比较法国单中心研究,.,需要注意的是：本研究中紧急起始PD患者在PD治疗前经过HD-CVC（2621天）治疗；PD置管后休整时间为8.610天，中位时间是4天,Thierry Lobbedez,et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 32903294,纳入2004.1.12006.12.31单中心171名新透析患者，其中60名
14、为非计划起始透析（PD34人，HD26人）；1年生存率PD与HD无差异（83%vs79%），校正共病指数后起始透析方式对患者生存无影响，再住院率两组也无差异；紧急起始PD无腹膜炎生存：6个月73%，1年58%,老年紧急PD患者生存率与紧急HD相似ANZDATA数据,2002.12005.12澳大利亚1781名75岁以上老年RRT患者；起始透析方式与生存率比较：紧急PD与紧急HD无显著差异,Celine Foote,et al. NDT(2012) 27: 35813587,死亡风险比PD：1.73 95%CI (1.262.36)HD：1.65 (1.401.95)(P0.05),紧急起始PD
15、花费低于紧急起始HD美国研究,Frank Xiaoqing Liu,et al. Medicine Volume 93, Number 28, December 2014,内 容,透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结,紧急起始PD与计划PD比较台湾单中心研究,.,回顾分析2003.12007.10入选的310名新PD患者，紧急PD 226人（植管后休整时间22.7天），计划PD 84人（置管后休整时间40.642.8天）；两组患者导管相关并发症差异无统计学意义；外科手术法置入Tenckhoff导管后行紧急PD是安全可行的，
16、可有效减少HD过渡,Yang Y,et, al，Perit Dial Int 2011; 31(5):5517.,紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究,.,Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.NDT (2006) 21 Suppl 2: ii56ii59,回顾性研究，紧急PD与计划PD各52人，紧急PD插管后24h内开始APD，计划PD12天以后开始PD，比较3月预后，两组感染并发症相似，紧急PD导管机械并发症多于计划PD，需重置管比例也高，紧急PD短期技术生存率与计划PD患者相似,紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究,.,Johan V. Povlsen and P
17、er Ivarsen.PDI. Vol. 28, pp. 461467,回顾性单中心队列研究，随访至少2年65以上老年患者，紧急PD52人，计划PD48人紧急PD与计划PD患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似,紧急起始PD与计划PD比较美国单中心研究,.,Ghaffari A，Am J Kidney Dis.2012 Mar;59(3):400-8.,紧急PD18人，非紧急PD9人，短期临床预后（90天）两组Kt/V、贫血指标、营养状况及血磷和PTH无差异，仅血钙水平紧急PD组低于非紧急起始组；腹膜炎、出口感染、导管相关并发症及其他相关并发症两组相似；紧急PD组发生渗漏的人数略高于非
18、紧急组。,内 容,透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结,Jain A K et al. JASN 2012;23:533-544,CAPD,APD,CAPD,APD,34个发展中国家(未包括中国)中国 0.5%25个发达国家和地区（其中美国、加拿大、澳大利亚、比利时、芬兰、丹麦、挪威等超过50%）,全球59个国家APD 的使用,APD治疗模式,连续治疗-最常用模式 CCPD（连续循环腹膜透析） 间歇治疗 IPD NIPD（夜间间歇腹膜透析） DIPD（白天间歇腹膜透析）OptiChoice（高剂量） CCPD/TPD腹膜透
19、析,Ghaffari A。 AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.,APD方案,Johan V. Povlsen，PDI, Vol. 35, pp. 622624,APD方案（TPD）,在不增加使用者操作负担的情况下：1、灵活选择治疗模式 （CCPD/DIPD/TPD/HVPD）2、灵活选择每次注入量3、灵活选择交换次数4、灵活选择治疗时间5、自动加温、数据记录,APD的优势,Ghaffari A。 AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.,APD方案注意点,内 容,透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结,小 结,A,紧急起始HD增加CVC相关的死亡及并发症风险,B,紧急起始PD带来更多的临床获益，当紧急起始透析时可以选择,C,紧急起始PD为患者提供多一种透析方式选择,适合绝大多数ESRD患者，需及时置管及优化处方,D,谢 谢！,
