1、 0 台州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）为贯彻落实浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革 2017年重点工作任务的通知（浙政办发201754号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，确保年底前完成实施按病种付费病种数量不少于100个的目标任务，根据浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知（浙人社发201697 号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（浙人社发2017108 号）等文件精神，制定本工作方案。一、病种选择和标准根据临床路径和诊疗规范明确、并发症
2、和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选，确定将老年性白内障等 108个病种（以下简称试点病种）及主手术/操作纳入台州市基本医疗保险按病种付费范围，试点病种支付标准为三级定点医疗机构支付标准（见附件 2）。二、适用对象台州市区职工基本医疗保险参保人员，在试点定点医疗机构发生试点病种的住院医疗费用结算，适用本方案，实行按病种付费。第一批试点医疗机构暂定为市区三级公立定点医疗机构（见 1 附件 1）。三、按病种付费范围试点病种付费范围包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关等全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断
3、、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的 CQ、CG 类植入性材料费用，不计入按病种付费范围，按原付费方式单独结算。除此之外，定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。四、结算办法1.试点病种进行费用结算时，应由参保人员个人负担的费用（包含个人自费、自负、自理等） ，按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算，应由个人支付的，由医疗机构按原程序直接向
4、参保人员收取。2.医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。3.医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下算法与 2 定点医疗机构进行结算：医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG 类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准 60%（含）以上的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准 60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。
5、4.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。5.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。6.由于定点医疗机构降低医疗服务标准，或让不符
6、合出院指征的参保人员出院（参保人员主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后 15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。五、退出机制 3 参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作，或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的，相关定点医疗机构可向经办机构说明，申请退出按病种付费，仍按医保原付费方式结算。医保经办机构应严格审核，各病种退出率原则上暂控制在 15%以内。六、按病种付费管理按病种付费实行协议管理，医保经办机构应与相关医疗机构签
7、订定点补充协议，明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并对按病种付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。三区城乡医保和各县市可根据本方案参照执行，同一病种、相同等级医疗机构的付费标准不得超过本方案标准；尚未出台工作方案和测算结果的，可直接按市定病种范围，三级医疗机构付费标准结合当地实际调整，二级医疗机构付费标准一般不得高于本方案标准的 85%执行。本方案自公布之日起施行。附件：1.试点定点医疗机构名单2.按病种付费病种及支付标准附件 1 4 试点定点医疗机构名单浙江省台州医院台州市中心医院（台州学院附属医院）台
8、州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院台州市立医院台州市第一人民医院台州医院路桥院区附件 2 5 按病种付费病种及支付标准单位：元序号 疾病编码 疾病名称 手术/操作医保编码 手术/操作医保名称 CQ、CG 材料名称 支付标准1 H25.900 老年性白内障 f33040601000白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术（单侧）人工晶体 47002 H25.900 老年性白内障 f33040601000白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术（双侧）人工晶体 71003 H25.900 老年性白内障 f33040601001白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口单侧）人工晶体 52004 H25.900
9、老年性白内障 f33040601001白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口双侧）人工晶体 76005 H26.801混合性白内障（单眼）无单眼 f33040601000白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术（单侧）人工晶体 47006 H26.801混合性白内障（单眼）无单眼 f33040601000白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术（双侧）人工晶体 71007 H26.801混合性白内障（单眼）无单眼 f33040601001白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口单侧）人工晶体 52008 H26.801混合性白内障（单眼）无单眼 f33040601001白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（
10、微切口双侧）人工晶体 7600 6 序号 疾病编码 疾病名称 手术/操作医保编码 手术/操作医保名称 CQ、CG 材料名称 支付标准9 H33.001孔源性视网膜脱离 f33040700400 视网膜脱离修复术 490010 J38.102 声带息肉 f33070102500经支撑喉镜声带肿物切除术 660011 K11.603 舌下腺囊肿 f33060503400 舌下腺切除术 410012 K11.603 舌下腺囊肿 f33060503401 舌下腺囊肿摘除术 550013 I62.003 慢性硬膜下血肿 f33020101300慢性硬膜下血肿钻孔术 1620014 C15.900 食管恶
11、性肿瘤 f33100101100 食管癌根治术 5940015 E04.902 结节性甲状腺肿 f33030000900甲状腺次全切除术（单侧） 1010016 E04.902 结节性甲状腺肿 f33030000901甲状腺次全切除术（双侧） 1100017 E04.902 结节性甲状腺肿 f33030001000 甲状腺全切术（单） 1010018 E04.902 结节性甲状腺肿 f33030001001甲状腺全切术（双侧） 1100019 D34 .x00 甲状腺良性肿瘤 f33030000800甲状腺部分切除术（单侧） 1010020 D34 .x00 甲状腺良性肿瘤 f33030000
12、801甲状腺部分切除术（双侧） 1100021 D34 .x00 甲状腺良性肿瘤 f33030000900甲状腺次全切除术（单侧） 1010022 D34 .x00 甲状腺良性肿瘤 f33030000901甲状腺次全切除术（双侧） 1100023 C73.x00 甲状腺恶性肿瘤 f33030001100甲状腺癌根治术（单侧） 1460024 C73.x00 甲状腺恶性肿瘤 f33030001101甲状腺癌根治术（双侧） 17900 7 序号 疾病编码 疾病名称 手术/操作医保编码 手术/操作医保名称 CQ、CG 材料名称 支付标准25 C73.x00 甲状腺恶性肿瘤 f33030001300甲
13、状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术4200026 C34.900 肺恶性肿瘤 f33000000005+f33070200300经胸腔镜肺段切除术（单侧） 4220027 C34.900 肺恶性肿瘤 f33000000005+f33070200600经胸腔镜肺叶切除术（单侧） 4870028 C34.900 肺恶性肿瘤 f33070200300 肺段切除术（单侧） 4000029 C34.900 肺恶性肿瘤 f33070200600 肺叶切除术（单侧） 4050030 C34.900 肺恶性肿瘤 f33070200601 肺叶切除术（双侧） 5720031 C34.900 肺恶性肿瘤 f33
14、070200800 全肺切除术 5200032 Q83.100 副乳房 f33160100300 副乳切除术（单侧） 500033 Q83.100 副乳房 f33160100301 副乳切除术（双侧） 750034 D24.x00 乳腺良性肿瘤 f33160100200乳腺肿物切除术（单侧） 510035 D24.x00 乳腺良性肿瘤 f33160100201乳腺肿物切除术（双侧） 890036 C50.900 乳腺恶性肿瘤 f33160100500乳腺癌根治术（单侧） 2300037 C50.900 乳腺恶性肿瘤 f33160100501乳腺癌根治术（双侧） 3600038 Q21.100
15、房间隔缺损 f33080101700 房间隔缺损修补术 3540039 I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病 f32050000200经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 血管支架 37400 8 序号 疾病编码 疾病名称 手术/操作医保编码 手术/操作医保名称 CQ、CG 材料名称 支付标准40 I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病 f32050000300经皮冠状动脉支架置入术（STENT） 血管支架 2560041 C16.900 胃恶性肿瘤 f33100200402远端胃大部切除术（胃-空肠 Roux-y型吻合）5000042 C16.900 胃恶性肿瘤 f33100200500 胃
16、癌根治术 5280043 C16.900 胃恶性肿瘤 f33100200800全胃切除术（食道空肠吻合 Roux-y型或袢式）5390044 C16.900 胃恶性肿瘤 f33100200801全胃切除术（食道-十二指肠吻合） 4800045 K76.807 肝囊肿 f33100500500经腹腔镜肝囊肿切除术 1380046 K76.807 肝囊肿 f33100500601+f33000000001肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收 1380047 K80.200 胆囊结石 f33100600200+f33000000001胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收 1330048 K82.802 胆
17、囊息肉 f33100600200+f33000000001胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收 1010049 N20.000 肾结石 f31100001900 经皮肾盂镜取石术 2450050 N20.000 肾结石 f31100002600 经内镜碎石取石术 1480051 N20.000 肾结石 f31100002600+f31100002601经内镜碎石取石术（使用钬激光加收） 1840052 N28.101 单纯性肾囊肿 f31100001504肾囊肿硬化治疗术（单侧） 3500 9 序号 疾病编码 疾病名称 手术/操作医保编码 手术/操作医保名称 CQ、CG 材料名称 支付标准53 N2
18、8.101 单纯性肾囊肿 f33110101400 肾囊肿切除术 1320054 C64.x00 肾恶性肿瘤 f33000000001+f33110101000经腹腔镜根治性肾切除术 2820055 C64.x00 肾恶性肿瘤 f33110101000 根治性肾切除术 2420056 N20.100 输尿管结石 f31100002600 经内镜碎石取石术 1210057 N20.100 输尿管结石 f31100002700/f31100002800经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术非血管支架 860058 N20.100 输尿管结石 f33110200700 输尿管切开取石术 15
19、90059 D41.401 膀胱肿瘤 f33110300300 膀胱部分切除术 1640060 D41.401 膀胱肿瘤 f33110302500 经膀胱镜膀胱电切术 1230061 I86.101 精索静脉曲张 f33120300600精索静脉曲张高位结扎术（单侧） 590062 I86.101 精索静脉曲张 f33120300601精索静脉曲张高位结扎术（双侧） 890063 N40.x00 前列腺增生 f33120100600 经尿道前列腺电切术 1560064 N40.x00 前列腺增生 f33120100601 经尿道前列腺汽化术 1800065 N40.x00 前列腺增生 f33120100602 经尿道前列腺激光术 1520066 C61.x00 前列腺恶性肿瘤 f33120100600 经尿道前列腺电切术 1810067 C61.x00 前列腺恶性肿瘤 f33120100601 经尿道前列腺汽化术 1230068 C61.x00 前列腺恶性肿瘤 f33120100602 经尿道前列腺激光术 29800
