1、,从病房到门诊：如何使OAD控制不佳患者持续达标,主要内容,OAD控制不佳患者的整体治疗策略,1,2,OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗,2,OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗,3,中国糖尿病治疗现况仍然堪忧,糖尿病的“三率”偏低,Xu Y, et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.,知晓率，治疗率，控制率仅分别为30.1%，25.8%，39.7%,近65%的T2DM患者HbA1c未达标,*2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查,HbA1c达标标准：HbA1c7
2、.0%），则进入下一步,主要治疗路径,二甲双胍+磺酰脲类/DDP-4抑制剂/SGLT2抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1抑制剂/基础胰岛素,生活方式干预,一种OAD后即可开始使用胰岛素,2015AACE糖尿病综合管理路径指出：1-2种口服降糖药物失效后可加用基础胰岛素,Garber AJ, et al. Endocrine practice 2015, 21:438-447.贾伟平. 2015AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读. 中国医学论坛报, 2015.5,基础胰岛素起始治疗是各指南共同首选方案,CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AA
3、CE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF：国际糖尿病联盟；TADE：台湾糖尿病卫教学会,基础胰岛素作为胰岛素治疗的启动方案，具有简单易行、患者依从性好、有效控制基础血糖水平、且低血糖风险相对较小等特点,基础胰岛素起始的优势方便简单，易于管理,血糖控制更好,低血糖风险更低,血糖波动更小,一日一次，依从性高,预混胰岛素方案,基础胰岛素方案,使用方便，易于管理,主要内容,OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗,2,2,OAD控制不佳患者的整体治疗策略,1,OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗,3,1针基础胰岛素+3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素+口服降糖药,住院患者两种基础胰岛素起始治疗
4、方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,强化治疗,大型临床研究: 强化治疗带来远期临床获益, 30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者,UKPDS10年随访结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.,胰岛素强化治疗的定义,Diabetes care.2016;39(suppl 1):s1-s112.沈稚舟，张朝云.中华糖尿病杂志.2005;13(5):392,395.,胰岛素强化治疗方案是指每天注射胰岛素3次或持续皮下胰岛素输注(CSII),2016 ADA/EASD糖尿病诊疗指南,中华医学会糖尿病学
5、分会.中国2型糖尿病防治指南.2013,中国2型糖尿病防治指南指出，以下患者是短期胰岛素强化治疗的适合患者：,对HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,出现严重血糖代谢紊乱、简单胰岛素治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者应进行胰岛素强化治疗,短期胰岛素强化治疗的临床指征,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,一项发表于lancet的多中心随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，主要终点为经短期强化治疗后1年的血糖缓
6、解率。,短期胰岛素强化治疗缓解高糖毒性,短期胰岛素强化治疗改善急性胰岛素分泌,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,急性胰岛素分泌反应(pmol/Lmin),*P0.05，无缓解组与其他各组相比, 缓解组的CSII 缓解组的MDI 缓解组的OHA 无缓解组,急性胰岛素分泌反应(反应细胞功能),治疗前,治疗后,一年后,一项发表于lancet的多中心随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，主要终点为经短期强化治疗后1年的血糖缓解率。,2013年一项Meta分析显示：短期
7、胰岛素强化治疗可改善2型糖尿病的主要病理生理机制，体现为Homa-及Homa-IR的明显改善。,短期胰岛素强化治疗改善细胞功能和胰岛素抵抗,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34,短期胰岛素强化治疗明显减轻胰岛素抵抗,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,对于新诊断的2型糖尿病患者，无论是接受持续皮下输注胰岛素治疗（CSII）还是每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI），均能明显降低Homa-IR值，减轻胰岛素抵抗。,权威指南推荐住院患者采取基础餐时强化治
8、疗,中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南建议基础强化胰岛素皮下注射治疗方案是多数非危重糖尿病住院患者的首选方案,用量举例：一位体重60kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：0.5 U/Kg60kg=30U，其中基础胰岛素15U，餐时胰岛素15U，3针餐时胰岛素用量均为5U,基础餐时强化治疗的起始剂量推荐,AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336UmpierrezGE,etal.Diabetes Care
9、.2007;30(9):2181-6,基础胰岛素起始剂量比例增加提高血糖控制,Motoyuki T et al. diabetes research and clinical practice 81 ( 2008 ) e1 e3,GA(%),*P0.05(vs 基线)P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4U，直至FPG达标,起始剂量,剂量调整,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336李倩, 等.胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究.南京医科大学学报（自然科学版） 2008,28(9):11
10、70-1173,主要内容,OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗,3,2,OAD控制不佳患者的整体治疗策略,1,OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗,2,出院衔接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性,给予患者与家属易理
11、解的口头及书面医嘱,出 院,出院前准备,入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案,出院方案的选择需综合考虑多种因素,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：,住院起始胰岛素，出院继续使用血糖控制好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再
12、入院风险更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（P=0.0204）,基线HbA1c水平,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,1+OAD,1+3,胰岛素泵,1+OAD,1+3,1+OAD,1+OAD,1+3,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Supp
13、l):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换,门诊维持方案:1+OAD血糖控制更好,住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善,72例T2DM住院患者，随机分组分别接受1次/d甘精胰岛素联合口服降糖药物或预混胰
14、岛素2次/d治疗，出院后维持原方案治疗12周，评估两种治疗方案的疗效及安全性,P0.05,P0.05,P0.05,曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154,FPG,PPG,HbA1c,门诊维持方案:1+OAD低血糖风险更低,住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低,曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154,P0.05,门诊1+OAD方案:降糖疗效与继续
15、强化相当,一项在30名2型糖尿病住院患者中进行的随机对照研究，患者在住院期间均接受至少2周以上的胰岛素强化治疗且血糖控制良好，之后随机分为转用甘精Mitiglinide(米格列奈)组和继续胰岛素强化组，治疗6个月后结果显示：两组均有效控制血糖，平均A1C降幅分别为2.5和2.7，终点A1C分别为6.7和7.0。,open circle继续强化组,closed circle甘精组,Endocrine Journal 2007, 54(1), 163-166,研究提示：相比继续强化组，甘精胰岛素联合促泌剂的简便治疗可以作为T2DM胰岛素强化治疗患者的后续方案，维持良好的血糖控制，并带来更好的依从性
16、和患者满意度,重复以上步骤直至FPG达标（FPG6.1mmol/L）,如果3天的FPG均未达标，增加基础胰岛素2 IU,每3天调整一次基础胰岛素,门诊可行的1+OAD剂量调整策略,Owens DR. Diabet Med 2013, 30(3):276-288,每3天调整基础胰岛素2 IU，直至FPG6.1mmol/L,3-2-1方案,3,2,1,甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关,PK/PD研究显示：在0-2.0 U/kg剂量范围内，甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关,Wang Z, et al. Diabetes Care 2010, 33(7): 1555-1560,甘精胰岛素剂量与胰岛
17、素浓度的关系,甘精胰岛素剂量与GIR的关系,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,时间（小时）,时间（小时）,胰岛素浓度（pmol/L）,GIR（mol/kg/min）,调整基础胰岛素剂量带来血糖控制逐步改善,Treat-to-Target研究： 对于OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随着基础胰岛素剂量的不断调整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善,Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086,Treat-to Target研究中治疗期间FPG、HbA1c、胰岛素剂量的变化情况,FPG和HbA1
18、c随基础胰岛素剂量调整逐步改善,LANCELOT研究：对于OAD治疗不佳（HbA1c7.0-10.5%）的2型糖尿病患者，随着基础胰岛素剂量的不断调整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善,Home PD, et al. Diabetes Obes Metab 2015, 17(1):15-22,32.4IU,7.1%,HbA1c、甘精胰岛素剂量的变化情况,6.2,32.4IU,FPG、甘精胰岛素剂量的变化情况,积极调整基础胰岛素剂量，FPG改善显著优于转为预混胰岛素治疗,基础胰岛素联合OAD治疗血糖控制不佳的患者，与转为预混胰岛素类似物治疗相比，继续优化调整基础胰岛素剂量的患者FPG改善显著，且低血糖风险、体重增幅更小,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,FPG降幅情况,FPG降幅（mmol/L),P=0.0002,积极优化基础胰岛素剂量的意义,总 结,OAD控制不佳患者应及时启用胰岛素治疗基础胰岛素起始治疗是各指南共同首选方案，具有简单易行、患者依从性好、有效控制基础血糖水平、且低血糖风险相对较小等特点OAD控制不佳患者的基础胰岛素起始治疗方案包括起始1+3方案和1+OAD方案出院后维持1+OAD方案，门诊积极调整剂量，血糖控制更好、低血糖风险更低,Thanks.,谢 谢！,
