1、关 格,一、概述,（一）、关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。小便不通关呕吐时作格 多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。,（二）历史沿革,1、脉象：素问.六节脏象论“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。 2、病理：灵枢.脉度“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。,3、指上有吐逆，下有大小便为通，类似走哺。4、关格病：汉张仲景伤寒论正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格
2、则吐逆”。 清代对本病的认识逐步成熟，李用粹证治汇补癃闭“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。,何廉臣在重订广温热论中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。喻嘉言在医门法律关格中，力倡调治关格当“批郄导窍”，认为治之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。,（三）类似疾病,西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭,二、病因病机,多种疾病反复不愈，迁延日久脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦关格（病因） （病理变化）病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。,1正（本）虚标实：,肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。尿少或小便不通-
3、肾阳亏损，肾关因阳微而不能开；恶心呕吐-湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆；皮肤瘙痒，或有霜样析出-浊毒外溢肌肤；腹泻或便秘-湿浊损脾，运化失司；口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻-浊毒上熏；昏睡或神识不清-湿浊毒邪上蒙清窍。,2由虚入损,手足搐搦，甚则抽搐-肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动；胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷-肾病及心，邪陷心包。随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。,三、诊断,1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。,3、辅助检查,肾功能：BUN28mmol/L, Scr707umol/L；血液生化离子:低钙，高磷，或其
4、它离子紊乱；血常规：贫血；B超：肾脏萎缩；尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。,诊断为1+2或1+3即可，第二条不是必具。,四、鉴别诊断,1癃闭 尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。,2走哺,是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。,走哺与关格鉴别要点：,类病 病位 病性 主症 伴腹痛 预后走哺 肠 实证、热证 大便不通、呕吐 有 较好 （胆汁、粪便）、 小便不通关格 肾、脾 肾脾阴阳衰备、 小便不
5、通、呕吐 无 差 浊毒上逆 （饮食、痰涎） （本虚标实）,五、辩证论治,（一）辩证要点1.辨标本缓急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。 辩清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁恋，证从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。,2.辩病位 小便短少，甚或无尿肾气衰惫，气化无能，关门不利肾；恶心、呕吐脾胃衰惫，升降失常脾胃；头晕目眩，手足搐搦肝肾阴虚，肝风内动肝；心悸、神志昏蒙肾病及心，邪陷心包心。,（二）治疗原则,遵循证治准则关格提出的“治主当缓，治客当急”的原则。主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝
6、肾、重在健脾而不在补肾；客是指标：湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难凑效。,关格的治疗：攻补兼施， 标本兼顾,（三）分证论治,1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证（1）征候小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。,（2）分析：小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开；畏寒怕冷，下肢欠温，面色悔滞：脾肾阳气衰惫；便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津；呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆；舌质淡胖，苔白滑，脉沉
7、细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。,（3）治法：温补肾脾，化湿降浊。（4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。附子与干姜：温阳散寒；人参、甘草、大枣：益气健脾；大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚；吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功；生姜：温胃散寒止呕；加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合丸。,2.肝肾阴虚、肝风内动,（1）征候主症：小便短少，呕恶频繁，头晕烘热，手足搐搦。兼次症：舌象：舌红，苔少，脉弦细,（2）治法：滋补肝肾，平息肝风。（3）方药：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。杞菊地黄丸：滋补肝肾；羚羊角（可用山羊角代）、钩藤凉肝熄风，清热止痉；白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋；贝母、竹茹：清热
8、化痰，生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。若大便秘结，可加生大黄清热降浊。,3.肾阳衰微，毒犯心神,（1）征候无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。,（2）分析：小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不开；恶心呕吐：脾气衰惫，不能动化水湿，痰涎壅盛胃气上逆；心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包；谵语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑；面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦；舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰落惫，湿浊邪毒内聚。,（3）治法：温阳固脱，豁痰开窍。 （4）方药：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。 苏合丸：芳香
9、开窍，行气止痛；狂躁痉厥：紫雪丹汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱：参附汤加龙骨、牡蛎；汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。,六、转归预后,一般来说，本病预后差。关格早期：脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情；,2. 关格中期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些；3.晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。,七、预防及护理措施,1 积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防进入关格；2.对卧床休息；3 预防和积极治疗感染：避风寒，防止外邪侵
10、袭，反复易感冒者用玉屏风散，有上感者使病情加重，故辨清寒热虚实，积极治疗；,4.饮食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。,5禁用对肾有影响的药物：西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中药禁用木通、防己等。6.护理：计24小时出入量、测血压，大便干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要常翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情况应安排特护。,谢谢！,
