1、儿科药物临床合理应用,01,背 景,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. http:/www.who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases
2、 2009; 48:112,细菌耐药成为全球关注的焦点,基于至2014年的抗菌药物耐药数据进行的预测，到2050年，各大洲每年死于细菌耐药人数,1. ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 20142. Woolhouse M,Farrar J. Policy: An intergovernmental panel on antimicrobial resistance. Nature.2014 May 29;509(7502):555-7,全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（CRKP）氟喹诺酮类药物
3、耐药非常普遍抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加缺乏关键的措施需要全球共同努力,细菌耐药成为全球关注的焦点,2014全球细菌耐药监测报告：,2016年9月，G20杭州峰会公报：抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，采取包容的方式应对抗生素耐性问题,全球应对细菌耐药问题,2016年9月21日，第71届联合国大会主席彼得汤姆森专门召集高级别峰会，关注“抗菌素耐药性”给人类健康造成的巨大风险及其同农业的联系和对农业的影响,抗菌药物专项整治行动,2011年2月13日-14日全国医疗管理工作会议在北京召开 针对抗菌药物滥用问题，卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”201
4、1-2015年，每年发布专项整治活动通知及抗菌药物专项整治活动方案2012年至今，每年召开中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛,持续长效管理-发布法规、指导原则,2012年发布抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）2015年发布抗菌药物临床应用指导原则（2015版）2015-2016年，全国举办多场抗菌药物指导原则宣传培训会,持续长效管理-印发行动计划,2016年8月，国家卫生计生委、发展改革委等14个部门联合印发了遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）（以下简称行动计划）,从国家层面多个领域打出组合拳，有效遏制细菌耐药，维护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。,2016年1
5、1月，卫计委出版中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状：各项指标已大幅度下降，药物花费、用量强度均下降仍存在问题：联合用药不合理、品种选择不合理 、手术患者首次预防用药时机等将每年发布,纳入数据分析的医院共有1143家，其中二级医院占23.8%，三级医院占76.2%。,持续长效管理-发布我国现状,02,儿科CAP抗菌药物使用,ComprehensiveMolecularTestingforRespiratoryPathogensinCommunity-Acquired Pneumonia.Clin Infect Dis.2016 Apr 1;62(7):817-823,一例323名CAP患者应
6、用PCR方法检测病原菌，检出率87%，远高于普通分离培养方法的39%，大多数患者（85%）在入院前72h使用过抗菌药物。而病原检测结果提示主要感染病原菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（75.8%的患者检出）。98名（30%）的患者检出病毒，但只有18名患者为单纯病毒检出，其他多为病毒-细菌检出,CAP病原学,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) ，中国儿科杂志，2013,51（10）：745-752,儿童CAP管理指南2013修订版汇总病原学显示50%CAP由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。但也指出年龄越小的儿童越容易由混合细菌感染引起。年长儿童多混合非典型病原感染。细菌主要是
7、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、卡他莫拉菌，同时提示耐药金葡菌也应引起重视。非典型病原多为支原体。,CAP病原学,CAP病原学,我院儿科2017年共检出41株阳性细菌标本，其中革兰阳性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌共16株，革兰阴性菌包括伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等共25株。2017年阳性检测MASA 1例,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) ，中国儿科杂志，2013,51（10）：745-752,住院治疗初始是经验性的患者症状符合抗菌治疗，应选择能覆盖CAP最常见病原菌的抗菌药物阿莫西林/克拉维酸钾二代或三代头孢，其中头孢曲松可以每日给药1次怀疑S
8、A肺炎时，选择氟氯西林合并MP或CP时，三代头孢+大环内酯类,CAP抗菌药物选择,大环内酯类是儿童CAP抗菌治疗的一线用药，但目前最新研究提示大环内酯在部分地区对肺炎链球菌耐药，不推荐大环内酯在住院治疗时单独使用阿奇霉素用法：10 mg(kgd)，qd，轻症3 d为1个疗程，重症可连用57 d，4 d后可重复第2个疗程， 部分文献对用3天停4天提出质疑？,CAP抗菌药物选择,CAP抗菌药物选择,CAP抗菌药物选择,抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药病原菌尚未查明的严重感染单一药物不能控制的严重感染，需氧菌、厌氧菌混合感染，2种或以上的复合感
9、染，以及多种耐药菌或反耐药菌需长程治疗以防耐药的毒性较大的抗菌药物，需要适当减量额 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗，应谨慎使用，以避免不良反应增多抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,病历专项点评,病例1：患者xxxxxx，男，5岁主诉：发热6天，咳嗽3天诊断：支气管肺炎查体：T：36.8，P：100次/分，R:25次/分听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和摩擦音诊疗经过：完善相关检查，给予益保世灵、昆柏，口服阿奇霉素感染，沐舒坦、安赛玛、雾化支持治疗，患儿治疗后体温稳定，咳嗽明显好转用药：益保世灵 0.95g，q12h，12.0612.12 阿莫西林氟氯西林 0.95
10、g，q12h，12.0712.12 阿奇霉素颗粒，0.19g，qd，12.0712.07,病历专项点评,病例1：患者xxxxx，男，5岁主诉：发热6天，咳嗽3天诊断：支气管肺炎病程记录：12.7 入院后未见发热，仍有咳嗽，有痰，继续益保世灵抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加强抗感染 12.8 未见发热，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，患儿未见发热，抗感染治疗 12.10仍有轻咳，较前好转，体温稳定 12.11患者咳嗽咳痰不明显，巩固一天后出院,病历专项点评,病例1：患者xxxxxx，男，5岁主诉：发热6天，咳嗽3天诊断：支气管肺炎分析：患者入院给予益保世灵抗感染，治疗有
11、效，但患者仍咳嗽有痰，给予阿莫西林氟氯西林加强抗感染，此时加强用药为加强抗革兰阳性菌如肺炎链球菌和金葡菌 支原体抗体阳性，加用阿奇霉素，也对革兰阳性菌效果较好，与三代头孢联用可以基本覆盖CAP病原菌 此时应停止阿莫西林氟氯西林，三联治疗属于联合用药不适宜。且患者症状好转时，应降阶梯治疗。,病历专项点评,病例2：患者xxxxx，男，3岁主诉：咳嗽6天，发热1天诊断：支气管肺炎查体：T：36.5，P：120次/分，R:35次/分听诊：双肺呼吸音粗，双肺可明显闻及干湿啰音和哮鸣音诊疗经过：完善相关检查，给予倍能、伊芬抗感染治疗，多索茶碱+甲强龙+顺尔宁平喘治疗，普米克+可必特+安福隆雾化治疗，沐舒坦
12、化痰治疗，治疗后患儿病情好转用药：氟氯西林 0.82g，q12h，12.0112.07 美罗培南 0.49g，q12h，12.0112.07 阿奇霉素颗粒，0.15g，qd，12.0212.07,病历专项点评,病例2：患者xxxxx，男，3岁主诉：咳嗽6天，发热1天诊断：支气管肺炎病程记录：12.2日无发热，咳嗽较前好转，精神食欲较前好转 12.3日无发热，仍有咳嗽，肺炎支原体抗体弱阳性，加用阿奇霉素抗感染 12.4日体温正常，仍有咳嗽，大便稀，调节肠道菌群 12.5日无发热，咳嗽较前好转，肺部未闻及干啰音，激素减半 12.6日无发热，无咳嗽，停用激素,病历专项点评,病例2：患者xxxxxx，
13、男，3岁主诉：咳嗽6天，发热1天诊断：支气管肺炎分析：给予美罗培南+氟氯西林抗感染，药物联合不合理，美罗培南为新一代广谱抗菌药，基本可以覆盖氟氯西林的抗菌谱，推荐单独使用 肺炎支原体抗体阳性，可以联合使用阿奇霉素覆盖非典型病原体,病历专项点评,病例3：患者9156992，女，3岁主诉：咳嗽3天，发热两天诊断：支原体肺炎体检：T：36.8，P：100次/分，R:25次/分专科：扁桃体1肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音诊疗经过：给予益保世灵、伊芬和希舒美抗感染，硫酸镁、氢化可的松和安赛玛平喘，9/12患儿双肺仍可闻及干湿啰音，将益保世灵调整为倍能加强抗感染，现患儿病情平稳，好转出院用药：益
14、保世灵 0.65g，q12h，12.712.9 氟氯西林 0.65g，q12h，12.712.13 阿奇霉素混悬剂0.13g，qd，12.812.12 美罗培南 0.39g，q12h，12.912.13,病历专项点评,病例3：患者9156992，女，3岁主诉：咳嗽3天，发热两天诊断：支原体肺炎病程记录：12.8日昨日下午门诊给予倍赛他、更昔洛韦、奥司他韦，夜间体温已恢复正常，入院后给予益保世灵+氟氯西林+奥司他韦 12.9日体温正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音，肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，调整益保世灵为美罗培南 12.10日无发热，偶有咳嗽咳痰，喘息明显好转 12.13日好转出院,病历专项点评,病例3：患者9156992，女，3岁主诉：咳嗽3天，发热两天诊断：支原体肺炎分析：同上，患者加用阿奇霉素，应停用氟氯西林，减少抗菌药物三联使用,宗旨与策略,宗旨：减少滥用，阻遏耐药；安全、有效、经济地治疗患者；策略：在观念上拨乱反正；科学、务实、持久；院感防控与抗菌药物管理双管齐下。,不让使用,提高抗菌药物临床应用与管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、医院感染控制专业人员和临床药师共同努力！,这是一场输不起的战争，然而我们正节节败退。 -中国医院院长评论,结 语,感谢您的聆听和关注!THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,
