2016病例分享 PPT课件.ppt

1、病例分享,晚期胰腺癌病例分享 2016年8月27日,病例特点,廖XX，男，45岁。2015-09-01因“腹痛2月，确诊胰腺癌肝转移3周”第一次入我科。既往：无糖尿病及家族史,无烟酒史。查体：KPS评分70分，NRS 3分，S:1.6，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋 巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率78次/分，律齐， 无杂音，腹部未扪及包块，中腹部轻压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性。 双下肢不肿。,2015-07-22全腹CT:胰腺尾部乏血供病变，考虑胰腺囊肿腺瘤。肝内多发低密度影，考虑囊肿或血管瘤可能，不排除肿瘤。2015-08-04行彩超下肝脏穿刺活检术， 2015-08-08

2、术后病检：(肝穿刺）中-低分化腺癌。考虑胆道源性或胃肠道癌转移.免疫组化结果:CgA(-),CD56(-),Syn(-),CK7(+),CK19(+),CK20(-)，CDX- 2(-),TTF-1(-),Napsi(-),Villin（+）。,基线评价,20150729-0803多次监测血糖及血尿淀粉酶大致正常。CEA,CA19-9(-) 20150811：电子直、结肠镜:盲肠、升结肠、横结肠脾曲、 降结肠、乙状结肠、直肠粘连充血水肿，血管纹理紊乱。 诊断为：慢性结肠炎。 20150811（湘雅）：电子食管、胃镜：慢性非萎缩性（浅表性)胃窦炎。 20150812 （湘雅）:胸部X线：双肺野清

3、晰，心膈影正常。,基线评价,20150722我院全腹部CT,全腹CT:胰腺尾部乏血供病变，考虑胰腺囊肿腺瘤，不排除肿瘤。（2cm）,20150722我院全腹部CT,全腹CT:肝内多发低密度影，考虑囊肿或血管瘤可能，不排除转移瘤。,2015-08-08术后病检：(肝穿刺）中-低分化腺癌，考虑胆道源性或胃肠道癌转移.免疫组化结果： CgA(-),CD56(-),Syn(-),CK7(+),CK19(+),CK20(-)，CDX- 2(-), TTF-1(-),Napsi(-),Villin（+）。,胰腺癌 中低分化腺癌 cT2N0M1（肝） IV期 (AJCC 2010版TNM分期),诊断,下一步

4、治疗？,治疗,我院治疗经过,共 151 家中心在 2009 年 5 月 8 日至 2012 年 4 月 17 日期间入组了 861 例患者,Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Randomized Phase III Study of Weekly nab-Paclitaxel plus Gemcitabine vs Gemcitabine Alone in Patients with Metastatic Adenocarcinoma of the Pancreas (MPACT) abstract LBA148. Oral presentation

5、 at: The Gastrointestinal Cancers Symposium 2013; January 24-26; San Francisco, CA.,III 期研究 MPACT (CA046),MPACT:研究设计,IV期;未经针对转移性疾病的治疗;KPS70;可测量病灶;总胆红素 ULN(N = 861),nab-P 125 mg/m2 qw 3/4weeks Gem 1000 mg/m2 qw 3/4weeks,Gem 1000 mg/m2 qw7/8weeks, qw3/4weeks,1:1, 根据 by KPS, 地区, 肝转移分层,KPS, Karnofsky pe

6、rformance status; NCI CTCAE, National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events; RECIST, Response Criteria In Solid Tumors; ULN, upper limit of normal.,Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Randomized Phase III Study of Weekly nab-Paclitaxel plus Gemcitabine vs Gemcitabine Alo

7、ne in Patients with Metastatic Adenocarcinoma of the Pancreas (MPACT) abstract LBA148. Oral presentation at: The Gastrointestinal Cancers Symposium 2013; January 24-26; San Francisco, CA.,主要终点: OS次要终点:独立评估的 PFS 和 ORR (RECIST)安全性和耐受性 CTCAE v3.0,MPACT研究:Overall Survial,Gem +Nab-P: Median OS= 8.5months

8、 VSGem:Median OS=6.7months,Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Randomized Phase III Study of Weekly nab-Paclitaxel plus Gemcitabine vs Gemcitabine Alone in Patients with Metastatic Adenocarcinoma of the Pancreas (MPACT) abstract LBA148. Oral presentation at: The Gastrointestinal Cancers Symposium

9、 2013; January 24-26; San Francisco, CA.,MPACT研究:Progression-free Survival,Gem +Nab-P: Median PFS= 5.5months VSGem:Median PFS= 3.7months,Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Randomized Phase III Study of Weekly nab-Paclitaxel plus Gemcitabine vs Gemcitabine Alone in Patients with Metastatic Adenoc

10、arcinoma of the Pancreas (MPACT) abstract LBA148. Oral presentation at: The Gastrointestinal Cancers Symposium 2013; January 24-26; San Francisco, CA.,MPACT研究提示,白蛋白紫杉醇+吉西他滨组OS及PFS均优于吉西他滨组。白蛋白紫杉醇+吉西他滨是转移性胰腺癌的一项新标准治疗，并可能成为更多新疗法的基础。,Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Randomized Phase III Study of W

11、eekly nab-Paclitaxel plus Gemcitabine vs Gemcitabine Alone in Patients with Metastatic Adenocarcinoma of the Pancreas (MPACT) abstract LBA148. Oral presentation at: The Gastrointestinal Cancers Symposium 2013; January 24-26; San Francisco, CA.,白蛋白紫杉醇联合吉西他滨用于中国晚期胰腺癌患者的 I/II 期研究,Prodige ACCORD 11 研究：,

12、转移性胰癌(N=342)一线治疗;18-75岁;PS评分0-1;可测量病灶;总胆红素1.5UNL;,FOLFIRINOX:奥沙利铂：85mg/m2 d1CF：400mg/m2 d1伊立替康：180mg d15-FU：400mg/m2 推注5-FU：2400mg/m2 维持46小时一个周期=14天(n=171),Gemcitabine 1000 mg/m2 qw7/8weeks, qw3/4weeks (n=171),随机分组,N Engl J Med. 2011 ，364(19):1817-1825, T Conroy, et al,主要终点OS次要终点:ORR，毒副反应，PFS，QoL,Pr

13、odige ACCORD 11 研究：,FOLFIRINOX: Median OS=11.1months VSGem:Median OS=6.8 months（p0.001）,N Engl J Med. 2011 ，364(19):1817-1825, T Conroy, et al.ASCO 2010 T. Conroy, et al. Abstract # 4010,Prodige ACCORD 11 研究：,N Engl J Med. 2011 ，364(19):1817-1825, T Conroy, et al.,ACCORD 11 不良反应：,N Engl J Med. 2011

14、，364(19):1817-1825, T Conroy, et al.,ACCORD 11研究结论:,FOLFIRINOX方案毒性更大，但仍属可控；明显改善了 PFS (6.4m, 降低53%疾病进展风险）；显著延长OS(11.1m，HR 0.57, p0.0001)，延缓生活质量降低；FOLFIRINOX方案可作为PS 0-1，总胆红素1.5ULN转移性胰腺癌的标准 一线治疗方案。,N Engl J Med. 2011 ，364(19):1817-1825, T Conroy, et al.,GEST研究：,不可切除的晚期胰腺癌(N = 834),Gem 1000 mg/m2 d1, 8,

15、 154周重复（n=277）,Gem + S-1 (n=277) GEM: 1000 mg/m2 d1, 8 S-1: 60, 80, 100 mg*/body d1-14 3周重复,优效性比较： GEM + S-1 vs GEM非劣效性比较：S-1 vs Gem主要终点： OS次要终点：PFS, ORR, 不良反应、生活质量,S-1 80, 100, 120 mg*/body d1-28 6周重复（n=280）,*根据体表面积（BSA）, BSA =1.5,Ueno H, et al. JCO 2013, on line,GEST研究：,Ueno H, et al. JCO 2013, on

16、 line,GEST研究：,Ueno H, et al. JCO 2013, on line,GEST研究提示：,S-1单药治疗的OS不劣于Gem单药首个证实总生存非劣效性的III期研究S-1的缓解率较高 ( 21% )GS联合化疗显著提高RR、PFS，但是OS没有延长GS化疗可能带来更好的生活质量,Ueno H, et al. JCO 2013, on line,吉西他滨联合靶向治疗：,Philip PA, et al. J Clin Oncol 2010; 28:3605-3610. 2.Kindler HL, et al. J Clin Oncol 2010; 28:3617-3622.

17、3 Vervenne W et al; J Clin Oncol 2009,27(13):2231-2237.4 4.A. Goncalves, et al. 2011 ASCO abstr 4028,特罗凯：在胰腺癌治疗中唯一证实生存获益， 但获益极小的靶向药物。,靶向治疗：,Locally advanced/metastatic pancreatic cancerNCIC CTG PA.3,局部晚期或者有远处转移的胰腺癌患者，既往未接受化疗(N = 569),Gemcitabine 1000 mg/m2 联合Erlotinib 100/150 mg(n = 285),Gemcitabine

18、 1000 mg/m2 联合安慰剂(n = 284),Moore MJ, et al. J Clin Oncol. 2007;25:1960-1966.,* Adjusted for PS, pain and disease extent at randomization,HR = 0.81*95% CI (0.67, 0.97)P = 0.025,Gemcitabine + ErlotinibMedian = 6. 24months1 Year Survival =23 %,Gemcitabine + PlaceboMedian = 5.91months1 Year Survival = 1

19、7%,Locally advanced/metastatic pancreatic cancerNCIC CTG PA.3 Overall Survival,Moore MJ, et al. J Clin Oncol. 2007;25:1960-1966,Locally advanced/metastatic pancreatic cancerNCIC CTG PA.3 ORR,CBR,Moore MJ, et al. J Clin Oncol. 2007;25:1960-1966.,* Adjusted for PS, pain and disease extent at randomiza

20、tion,Locally advanced/metastatic pancreatic cancerNCIC CTG PA.3 PFS,P,e,r,c,e,n,t,a,g,e,0,20,40,60,80,100,Time (Months),0,5,10,15,HR = 0.76*95% CI (0.63, 0.91)P = 0.003,Gemcitabine + ErlotinibMedian = 3.75 monthsN=285,Gemcitabine + PlaceboMedian = 3.55 monthsN=284,Moore MJ, et al. J Clin Oncol. 2007

21、;25:1960-1966.,NCIC-CTG PA.3 Study提示：,胰腺癌中第一次证实TKI与化疗药物联用可带来临床获益。抑制EGFR通路治疗有效。,临床研究小结：,免疫治疗,免疫治疗,治疗方案：,于我院2015-08-12至2016-02-17先后行8周期化疗；方案:吉西他滨1.6g D1，8 + 白蛋白紫杉醇 200mg D1,8 Q3W.期间每2周期化疗后行疗效评价;,WHO与RECIST疗效评价标准,20150812、0906 2周期化疗后PR20150927、1018 4周期化疗后PR20151110、1203 6周期化疗后PR20160108、0217 8周期化疗后PR,化

22、疗时间,2周期化疗后疗效评价-PR,治疗前肝M最长径27.34*26.93mm 20150926 最长径22.42*20.35mm,4周期化疗后疗效评价-PR,治疗前肝M最长径27.34*26.93mm 20151109 最长径15.85*14.60mm,6周期化疗后疗效评价-PR,治疗前肝M最长径27.34*26.93mm 20160105 最长径10.50*9.71mm,8周期化疗后疗效评价-PR,治疗前肝M最长径27.34*26.93mm 20160328 最长径9.72*8.97mm,治疗经过：,患者规律行8周期白蛋白紫杉醇联合吉西他滨化疗，6周期化疗后出现神经毒性(CTC II-II

23、I级)；调整为吉西他滨单药维持化疗2周期（20160402及0505): 吉西他滨1.6g D1，8 Q3W.2周期化疗后行疗效评价,2周期GEM化疗后疗效评价-PD,20160328 肝M最长径9.72*8.97mm 20160604最长径18.05*14.16mm,再次调整为吉西他滨1.6g D1，8 +白蛋白紫杉醇 200mg D1,8 ,Q3W 化疗2周期（20160613及0714）。,治疗经过：,再次行2周期联合化疗后疗效评价-PD,20160604最长径18.05*14.16mm 20160826最大径23.50*22.97mm,总结：,20150808 确诊胰腺癌肝转移 20150812-20160217 8周期吉西他滨+白蛋白紫杉醇PR 20160402-0505 2周期吉西他滨单药维持化疗 PD20160613-0714 2周期吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗PD20150808-20160604 患者PFS达10m；20150808-至今 OS12.05m,讨论,1.晚期胰腺癌一线化疗PR后改为单药化疗是否恰当？2.维持化疗进展后更改为原方案？3.下一步治疗？,请各位老师指导。,