1、呼吸系统疾病常见症状体征的护理,二诊内一科 2016.11,概 述,呼吸系统疾病是一种常见病、多发病。主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，病变轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。其特点是发病率高，病程慢。,近年来，随着人口老龄化、大气污染、工业发展、吸烟等理化生物因素的影响，以及滥用抗生素及激素等情况的增多，支气管哮喘、COPD、肺癌等呼吸系统疾病发病率呈上升趋势。死亡率：在城市居第4位，占13.36% 在农村居第1位，占22. 46%,常见的呼吸系统疾病有哪些呢？,上呼吸道感染 肺部感染 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 哮喘 肺结核 肺癌 肺心病 肺弥漫性间质
2、性肺疾病,呼吸系统构成,呼 吸 道肺,呼吸道,以环状软骨为界，分为,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：从气管起，支气管逐 级分支到达肺泡,下呼吸道分为,传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为气体出入的通道，不参与气体交换。 气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管开始一直到肺泡,肺和肺泡：,组成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔表面积：3亿-7.5亿个肺泡 100m2功能：气体交换场所,支气管树结构示意图,一、咳嗽(cough)与咳痰(expectoration)二、肺源性呼吸困难(dyspnea)三、咯血(hemoptysis)四、胸痛（chest pain）,呼吸系统常见症状体征,咳嗽、咳
3、痰,一、定义咳嗽：是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。是机体的反射性保护。最常见症状咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,1、 气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、 肺癌 2、肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 3、理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 4、心血管疾病：左心衰竭 5、其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性,二、常见病因：,三、护理评估,1、性质：干咳、湿咳2、诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物3、现持续时间：阵咳、长年咳嗽4、程度：轻咳、刺激性咳嗽5、与体位关系：清晨、体位改变时加剧,咳 嗽,6、音色：
4、伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于 声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 7、伴随症状：胸痛 8、不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠,咳 嗽,1、 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿,咳 痰,2、量：大量痰100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿） 黄色脓痰-白色泡沫痰-提示病情好转 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染 3、气味：脓痰恶
5、臭味-厌氧菌感染4、性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,咳 痰,四、小结：,1、急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性咽炎、喉炎、气管支气管炎2、咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞3、常年咳嗽，冬季加重：慢支炎,4、体位改变时咳痰加剧：肺脓肿、支扩5、发作性咳嗽：咳嗽型哮喘6、高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳）7、长期接触粉尘：尘肺,1、肺炎球菌肺炎：铁锈色痰2、慢支：白色泡沫或粘液痰3、支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多4、肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰5、发作性咳嗽：咳嗽型哮喘,五、护理诊断,清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关有窒息的危险 与呼吸道分泌物多、无力排
6、痰、意识障碍等有关,六、护理措施,一般护理病情观察 促进有效排痰用药护理 心理护理,1、一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息 口腔护理 皮肤护理2、病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,3、促进有效排痰,方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做23次,有效深呼吸咳嗽,湿化气道注意事项,防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：3537 避免湿化过度：
7、10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意： 严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度,胸部叩击,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者,方法：半握拳手呈空杯状、由下向上，由外向内每一肺叶叩击13min，120180次/min,胸壁震荡,方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡病人胸壁约57次，每一部位重复34个呼吸周期。,胸部叩击注意事项
8、：,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚，避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行；叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成，操作时随时观察病情；震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部,体位引流,定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下,体位引流
9、注意事项,引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击；指导病人有效咳嗽，定期翻身；引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次；引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应；头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流；若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。, 吸痰前后可先提高吸入
10、氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应,一、定义 病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客 观出现呼吸频率、节律和幅度异常，严 重者出现口唇发绀、鼻翼煽动、端坐呼 吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。,肺源性呼吸困难,鉴别5个概念：,肺源性呼吸困难：呼吸器官病变所致,血源性呼吸困难：贫血、大出血,中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒,神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,心源性呼吸困难：左心衰、右心衰,二、表现形式,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症、异物、肿瘤，如支气管肺癌呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、
11、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液,1、吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,三凹征：提示大气道狭窄,呼吸困难,2、呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,张口呼吸,3、混合性呼吸困难,特点：吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常或病理呼吸音病因：肺呼吸面积减少导致换气功能
12、障碍，多见于急性肺炎，自发性气胸，肺水肿，胸膜炎，肺栓塞。肺心病等。,三、护理评估,1、性质：急性、慢性2、诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气3、年龄、性别： 青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD4、 有无伴随症状5、 心理反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感,6、呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动,四、小结,反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰慢性进行性气促：
13、COPD急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换 气功能障碍有关活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关,五、护理诊断,1、一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理2、病情观察：呼吸、皮肤、血气3、保持呼吸道通畅4、吸氧5、药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂6、呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸7、心理护理,六、护理措施,气体交换受损,1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善
14、呼吸功能。,六、护理措施,活动无耐力,腹式呼吸,1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈漆位。2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部用手压住不动）。3.缩住口缓慢地呼出。 4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。,1.全身放松,肩部上下运动。2.从鼻子吸气。3.象吹口笛一样缩住口、少量均匀呼出。4.呼气时间是吸气时间的2倍以上 。（吸呼比1：2或1：3）,缩唇式呼吸,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。,一、定义,你能
15、区别咯血与呕血吗？,二、分 度,痰中带血丝小量咯血：100ml/d中等量咯血：100500ml/d大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d,休克、窒息、肺不张、肺部感染窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,三、并发症,气体交换受损 与肺泡出血有关惧恐 与病情反复，个体健康受到威胁有关潜在并发症 大咯血，窒息,四、护理诊断,一般护理病情观察对症护理用药护理心理护理,五、护理措施,1、一般护理 饮食：大咯血：暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温
16、的 流质。多饮水，多食纤维素食物保持大便通畅 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人,小量咯血：静卧休息，平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞。 肺结核：患侧卧位，有窒息先兆：头低脚高位 保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气 口护：擦净血迹,2、病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆3、对症护理：头低足高位、及时清除血块、 给氧、呼吸中枢兴奋剂4、药物护理： 止血药：垂体后叶素 烦躁不安：安定 510mg im st! 禁用吗啡、哌替啶以免抑制呼吸5、心理护理：保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量,6、窒息的抢救配合 立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出
17、。及时清除口腔、鼻腔内血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,胸 痛,胸痛是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、理化等因素）刺激后，产生冲动传至大脑皮层的痛觉中枢而引起的局部疼痛。可由胸壁或胸内脏器的病变引起。,一、定义,二、常见病因,呼吸系统疾病、心血管疾病、胸壁、纵隔、食管疾病等胸痛需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、张力性气胸等高危疾病。,心绞痛、心梗 心前区、胸骨后，向左肩、左臂尺侧放射，呈压榨性疼痛。带状疱疹沿肋间神经呈带状分布自发
18、性气胸剧烈活动时诱发，随呼吸、咳嗽加剧,三、临床特点,疼痛 与病变累及胸壁、胸膜、肋骨等或心肌缺血、缺氧有关,四、护理诊断,1.生活护理 （1）改善环境 （2）休息与体位 2.配合治疗 (1) 限制胸部活动 （2）药物治疗 3.心理护理 4.健康指导,五、护理措施,根据姿势可分：,知识拓展：呼吸操,方法与步骤:,立式呼吸操：,1、站立位，两脚分开与肩同宽，双手叉腰呼吸48次。,方法与步骤:,立式呼吸操：,2、一手搭同肩，一手平伸旋转上身，左右交替48次，旋呼复吸。,方法与步骤:,立式呼吸操：,3、双手放于肋缘吸气，压胸时呼气48次。,方法与步骤:,立式呼吸操：,4、双手叉腰，交替单腿抬高48次
19、，抬吸复呼。,方法与步骤:,立式呼吸操：,5、双手搭肩，旋转上身4-8次，旋呼复吸,方法与步骤:,立式呼吸操：,6、展臂吸气，抱胸呼气48次。,方法与步骤:,立式呼吸操：,7、双腿交替外展48次，展吸复呼。,方法与步骤:,立式呼吸操：,8、隆腹深吸气，弯腰缩腹呼气48次。,注意事项：,1、因人而异 结合呼吸生理和呼吸力学的机制，针对病人个体差异，为病人选择制定一套呼吸肌训练技术。,注意事项:,2、循序渐进 根据病人的病情轻重程度，为病人制定训练计划，开始训练时，应有医护人员在场，先做示范动作，再给予具体指导和及时纠正。开始训练次数不宜过多，掌握方法后逐渐增加时间和次数。,注意事项:,3、确保安
20、全 开始训练时，要密切观察病人的面色、神态及生命体征，如有不适，不宜强行训练，锻炼量以病人自觉稍累而无呼吸困难，心率较安静时增加20次min，呼吸增加5 次min为宜；如训练过程中出现心衰、呼衰要及时处理，必要时停止训练。,注意事项:,4、耐心宣教 长期慢性病病人多有一定的心理障碍，体质差，让病人坚持长期呼吸功能锻炼有一定的困难，因此，要求指导者要受过专门的训练，且要有高度的责任心，认真讲解训练方法、目的、作用机制及注意事项，做好耐心细致的说服教育，帮助病人树立信心。,注意事项:,5、持之以恒 呼吸肌训练要坚持长久，短时间的训练不会有明显成效，要指导病人坚持锻炼，尤其要做好病人出院教育，帮助病人制定持久的训练计划，并与病人建立长期的伙伴关系，坚持电话或其他形式的联系，定期随访，确保长期效果。,总结:,缩唇呼吸和腹式呼吸贯穿全程,谢谢大家！,
