1、江苏省燃气燃烧器具安装维修企业资质申 请 表企 业 名 称： （公章）法定代表人： 申 报 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅填 表 说 明一、本表适用于燃气燃烧器具安装维修企业申请资质时使用。二、本表企业基本情况栏目中的“发证日期” 、 “资质证书编号”由发证机关填写。三、填表应使用计算机打印，不得涂改。表格可在江苏省建设信息网下载 四、本申请表一式三份。五、申请方还需提供下列材料（均为复印件）：1、企业法人营业执照；2、企业法定代表人身份证、职称证书、任职文件；3、企业专业技术人员的身份证、职称证书、劳动合同；4、安装维修人员的身份证、岗位证、劳动合同；5、设备、工具、仪器、经营场所的证明材
2、料；6、作业、服务标准及相关制度；7、 安装、维修委托书及其它需要提供的材料。企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （ 法 定 代 表 人 ） （ 身 份 证 号 码 ） 郑 重声 明 ， 本 企 业 此 次 填 报 的 江 苏 省 燃 气 燃 烧 器 具 安 装 维 修 企 业 资 质 申 请 表 及附 件 材 料 的 全 部 内 容 是 真 实 的 ； 同 样 我 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。 我 知 道虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ， 此 次 资 质 申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ， 本 企业 愿 接 受
3、燃 气 主 管 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给 予 的 处 罚 。企 业 法 定 代 表 人 ： （ 签 名 ）年 月 日企 业 基 本 情 况企 业 名 称 *注 册 地 址 *资 质 证 书 编 号 发 证 日 期经 济 性 质 邮 政 编 码注 册 资 金 （ 万元 ） *开 户 行及 帐 号营 业 执 照 编 号*成 立 时 间法 定 代 表 人 * 文 化 程 度 性 别职 称 及 证 号 * 专 业联 系 人 * 联 系 电 话 *传 真 号 码 e-mail 地 址专 业 技 术 人 员 * 人职 工 总 数 人 *安 装 维 修 人 员 * 人专 业 技 术 人 员 情 况 一 览 表序 号 姓 名 性 别合 同 聘 用期 限文 化程 度专 业 职 称 及 证 号 身 份 证 号 码安 装 维 修 人 员 情 况 一 览 表序号姓 名 性 别 合 同 聘 用 期 限 岗 位 证 书 编 号 核 发 时 间 身 份 证 号 码设备、工具、仪器及制度建立情况一览表名称 规格型号 台数 设备净值管 理 制 度粘 贴 处 注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张）本企业申请资质范围：法定代表人签字：年 月 日 县（市）燃气主管部门意见：年 月 日设区市燃气主管部门意见：年 月 日
