1、抗生素耐受和医用药物政策,Dr. Ken Harvey澳大利亚墨尔本La Trobe大学公共卫生学院,1,Dr. Harvey 对中国的这次访问由世界卫生组织赞助由北京儿童医院的杨永红教授和中国协和医科大学的李大魁教授接待,2,演讲的要点,为什么关注抗生素耐受？抗生素耐受的历史，微生物学和社会学的决定因素抗生素耐受的对策包括：微生物学的监督，抗生素使用的研究和其他干预一个国家的措施：澳大利亚药物政策的核心药物的高质量使用当前面临的挑战：利用信息技术更进一步地提高抗生素的使用价值,3,药物耐受性的威胁是逆转医学的发展,现在能够治愈的疾病从喉咙痛和耳朵感染到肺结核和疟疾正有成为不可治愈的危险。一份
2、新的报告警告：药物耐受性的增加可能使世界控制流行病和治愈疾病的机会丧失。,4,抗生素耐受的起点：盘尼西林,年 弗莱明 Fleming,年弗洛里 Florey&钱恩 Chain,5,耐药性的历史,1941 青霉素 1960 甲氧苯青霉素 1943 链霉素 1962 林可霉素 1945 头孢菌素 1962 喹诺酮类 1950 四环素 1970 青霉烯类 1952 红霉素 1980 单环-内酰胺类 1956 万古霉素 2010 抗生素时代的终结？,6,细菌的进化和人类才智的对抗,成年人有1014个细胞，其中只有10是人类自身的细胞，其余的都是细菌。抗生素的使用促进了有抵抗力的细菌种类的达尔文式选择进
3、化。细菌有有效的基因转移机制来传递对药物的抵抗力。细菌每20分钟增殖一代，人类则是每30年。新抗生素的开发速度已经减慢了，有抗性的微生物正在增加。,7,对耐受性的监督：澳大利亚,从全澳大利亚29个实验室搜集资料，范围包括公共的医院和私有的实验室，包括大城市和农村地区。澳大利亚和中国一样，都是世界卫生组织抗生素耐受数据库（A.R.InfoBank）资料的提供国家。http:/oms2.b3e.jussieu.fr/arinfobank,8,2000年澳大利亚的细菌耐受性状况,在医院抗万古霉素的肠道球菌（VAEs）甲氧苯青霉素多重抗性的金黄色葡萄球菌（MRSA）。万古霉素抗性的金黄色葡萄球菌已经在
4、日本和美国发现，但在澳大利亚还没有。在社区肺炎链球菌Strep.Pneumoniae:对青霉素15不敏感，2耐受，对大环内酯类和四环素类抗生素20 耐受流感嗜血杆菌Haemophilis influenzae：对青霉素20 耐受，对大环内酯类和四环素类抗生素10 耐受大肠杆菌E.coli：对羟氨苄青霉素（阿莫西林）45 耐受，对开放型羟氨苄青霉素10耐受，对磺胺类药15耐受,9,2000年世界的细菌耐药性状况,在很多东南亚地区，淋病细菌谱系对青霉素的耐受性已经有报告高达98。 在爱沙尼亚、拉脱维亚以及俄罗斯和中国的部分地区，高于10的肺结核病人带有抗两种最有效的肺结核治疗药物的细菌谱系。 由于
5、耐受性，泰国有三种最常用于治疗疟疾的药物已经失去了作用。 少量但是在持续增加的病人已经显示出对叠氮胸苷（AZT）和其他新的治疗艾滋病感染的药物的耐受性的趋势。,10,抗生素耐受性的后果,发病率和死亡率增加在感染的检查结果出来之前，“猜测最适用“的治疗方法会失败，以致病人的情况恶化某些感染没有抗生素治疗更多的卫生保健费用需要更多的调查和研究需要使用更加昂贵的，有毒副作用的抗菌药昂贵的隔离衣保护下护理，隔离病人，各项程序等等 治疗的费用超出一些第三世界国家的支付能力,11,治疗的费用超过了贫困阶级的承受范围,十年以前，在印度新德里，伤寒能用三种便宜的药物治愈，现在，这些药物对于这种致命的疾病毫无用
6、处。同样的，十年以前，志贺氏细菌性痢疾的流行能用磺胺甲基异恶唑控制，这种药很普遍，能够很便宜地买到。现在，几乎所有的志贺氏菌都对这种药没有反应。治疗一个因多重耐药性细菌感染的肺结核患者的费用是一般细菌感染的患者的一百倍。在20世纪90年代早期，纽约市需要花费近10亿美元来控制多重耐药性细菌性肺结核的流行，而这个费用对世界上大多数的城市来说都是无法支付的。,12,加速耐药性出现的社会因素,在贫困地区，药物的不足量使用加速了耐药性的发展 病人支付不起全程的药物治疗低标准的和伪劣的药物缺乏治疗效果在富裕国家，情况刚好相反，滥用药物导致了耐药性的发展病人提出不必要的用药需求，而卫生服务机构都会立刻满足
7、他们的要求，同时制药工业的发展也促进了他们这个愿望的实现食品生产中抗菌药的过量使用也促进了耐药性的出现。现在，50的抗生素产品用于动物管理和水产养殖。全球化，旅游和贸易的增加使得耐药性的细菌谱系很快传播到各个角落，也更加促进了耐药性的发展,13,延迟抗生素时代的终结,抗生素使用服务和指导（谨慎地使用）控制耐药性微生物和相关基因的传播（感染的控制）开发有新作用机制的抗生素或者围绕细菌耐药性产生的机制开发新的抗生素（研究）,14,抗生素使用服务和指导（澳大利亚）,15,什么是抗生素使用指南？,提供一些建议，用最好的方法解决普通临床问题 由国家的专家撰写 基于现实的证据，如果没有的话，基于大多数人的
8、一致意见 每2年更新一次 由澳大利亚医学协会等签署用于医学教学，问题的检索和药物使用的审核,16,药物审核和策略的改变,比较药物使用和指南的推荐方案,鉴定事实,形成一致的实施方法意见,执行策略的改变,17,澳大利亚第一次药物审核：1978-82,调查了有700张床位的皇家墨尔本医院。总共240张床位的样本包括： 3个普通疾病病房 1个胃肠道病病房 1个血液病-肿瘤病房 4个普通外科病房 1个整形外科病房,18,不恰当的用药处方,一个施用不必要的药物的例子： 给予一个怀疑感染的烧伤病人口服2,6-氟氯苯甲异青霉素和青霉素V治疗。治疗持续了23天，尽管3次分别从病人患处采取的拭子标本不能在培养基上
9、培养出任何菌落。第四次标本的培养发现培养基上长了耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌。,19,不恰当的用药处方,药物施用方法错误的例子 有100个处方是使用抗生素预防手术感染，其中23个是在手术2到12小时后才用药，这段时间的延迟使得药物基本丧失了应有的效果。药物施用不全面不充分的例子 用庆大霉素治疗一个病人的腹膜炎，这样就忽略了肠上的厌氧性细菌菌群，应该合并使用甲硝哒唑（灭滴灵）或者氯林可霉素。,20,使用改变后的战略和措施,经过大轮转和组内讨论后，审核的结果信息反馈给开处方的医生 在大学生和研究生的教学中使用抗生素使用指南 重新编写下一辑的抗生素使用指南，补充加入一些文字段落，澄清解决一些容易混淆的问题和新发现的问题,21,审核结果,22,审核结果,23,初步结论,抗生素使用状况有所改善 外科医生（感染的预防）比内科医生更加不合理地使用药物 有些长期存在的不合理的抗生素使用方式反应了制药公司在这方面起促进作用 需要一个持续的运动，因为医院的职工在调换,24,澳大利亚的治疗指南：现在,25,
