1、深静脉置管术在儿科 ICU 的应用及护理进展何明莲 1 张晓红 2（1、重庆三峡中心医院儿科 ICU 2、重庆三峡中心医院新生儿 ICU 重庆，404000） 摘要：深静脉置管术是危重病抢救、监护、治疗常用的操作技术之一，由于其具有操作简单、导管弹性好、输液种类广泛、保留时间长等优点，已基本取代了传统的静脉切开术。目前已广泛应用于临床各科室，但在儿科 ICU 中应用较少。虽然深静脉置管有很多优点，而且在儿科 ICU 的应用也具有更大的意义，但是如果置管后护理不当，不但影响置管的继续使用，而且也给患儿治疗带来困难。因此，熟悉其应用指征和护理方法是护理人员必须掌握的技能。关键词：深静脉置管；儿科
2、ICU；应用；护理 The progress of application and nursing care of deep venous catheterization in pediatric ICUHE Minglian1, ZHANG Xiaohong2 Abstract：Deep venous catheterization is a one of techniques that frequently used in rescuing, monitoring, treating critical illness patients. It has been basically repl
3、aced the traditional vein incision because of its advantages of simple operation, well catheter flexibility, wide range of transfusion, long retention time and so on. It has been widely used in various clinical departments, but seldom use in the pediatric ICU. Although deep venous catheterization ha
4、s many advantages and greater significance in the application of pediatric ICU. However, not only affect the continued use of catheter, but also to give difficult to the treatment of 1children if inappropriate care after catheter. Therefore, the application indications and nursing Care methods of de
5、ep venous catheterization are skills that nurses must master.Authors address: Department of Pediatric ICU of Chong Qing Three Gorges Central Hospital, 165 of City Road of Wan Zhou District（404000）, Chong Qing, China.Key words: Deep venous catheterization; Pediatric ICU; Application; Nursing care深静脉穿
6、刺留置导管术（简称深静脉置管术）是指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔的操作技术,是对各种危重疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一 1。目前，深静脉置管术主要应用于成人各科室，儿科 ICU 中应用较少，特别是新生儿的应用则更少。由于 ICU 的婴幼儿病情危重，表浅静脉穿刺输液困难，且患儿常不配合，不能快速有效地建立静脉通道。深静脉置管较普通静脉穿刺有较多优点（表一） 。因此，深静脉置管术在儿科的应用价值很高。深静脉置管术的并发症较多，如感染、血栓形成、导管阻塞、导管折断、1何明莲，女，1988 年生，汉族，籍贯重庆，本科学历，
7、护师。研究方向为儿童深静脉置管的护理，联系电话：15902393340，E-mail：。局部出血等。因此，深静脉置管术后的护理以及预防术后并发症的发生对护理人员提出了越来越高的要求。表一 深静脉置管术与普通静脉穿刺的优缺点比较穿刺方法 优点 缺点深静脉置管术操作简便、迅速；导管弹性好；可保证快速有效的输液，且种类广泛；保留时间长；适应症广；患儿痛苦少； 并发症较多，有些并发症严重；操作要求高；护理要求高；普通静脉穿刺操作简单、迅速；常规应用；护理简单；保留时间短；慢性患者反复穿刺、痛苦大；重症患者静脉塌陷，穿刺困难；输液种类、速度有限；1 深静脉置管术在儿科 ICU 的应用深静脉置管术在儿科
8、ICU 中应用范围较广。如：新生儿头皮静脉穿刺困难但又需静脉通路，重症早产儿 2，大面积烧伤，感染并发败血症，需血液净化的相关疾病，破伤风，肠梗阻术后，外伤性休克，重度营养不良伴贫血 3，小肠闭锁及术后肠瘘，先天性食管闭锁，短肠综合征，白血病 4，颅脑疾病 5，婴幼儿心内直视术后 6，胆道闭锁等。深静脉置管术的穿刺部位有锁骨下静脉（首选右侧，因右侧胸膜顶较左侧低） 、颈内静脉、股静脉、颈外静脉。新生儿首选锁骨下静脉穿刺。因为新生儿头大，颈短，颈部暴露不良，行颈内静脉穿刺较困难。而且新生儿颈内静脉上段与颈内动脉和颈总动脉紧密相邻并有部分交叠，不宜穿刺，且此段靠近颈动脉窦 7，易导致心跳呼吸骤停。
9、股静脉穿刺部位胎脂浓厚，距会阴部近，易被患儿大、小便污染。锁骨下静脉管腔大、血流丰富、即使脱水或休克也不易塌陷，行深静脉穿刺术较容易。穿刺部位选择一般采用尽可能远离原发病及受伤部位的原则 8。导管一般采用成人的小号导管或者小儿专用 4F 双腔 8cm-12cm 中心静脉穿刺管 9 以及单腔中心静脉导管。常采用局部麻醉、全身麻醉的方式在床旁、手术室完成。有报道采用七氟烷吸入麻醉用于深静脉置管，麻醉平稳，效果良好 10。操作方法有普通的体表定位和超声定位。使用超声引导进行深静脉穿刺明显地减少了并发症，提高了一次穿刺成功率 11。消毒液有 75%酒精，但 75%酒精对皮肤刺激性大，故采用 5%碘伏消
10、毒较适当。也有人认为氯已定优于碘伏及乙醇。2 深静脉置管术的护理2.1 术前护理适当镇静和局部麻醉可减少患儿哭闹引起的血管收缩和有利于助手固定体位。对于年龄较大的患儿还需做好心理护理。股静脉穿刺前协助患儿大小便并清洁会阴部，并用清洁的尿布遮挡会阴部，避免置管过程中由于大小便的污染而使置管过程被迫中断，增加穿刺次数以及感染率。2.2 术中护理 2.2.1 患儿护理穿刺过程中尽量防止小儿躁动、哭闹引起穿刺困难或误穿动脉。新生儿颈内静脉上段与颈内动脉和颈总动脉紧密相邻并有部分交叠，不宜穿刺，且此段靠近颈动脉窦 7 ，因此穿刺置管有一定的危险性，导致心跳呼吸骤停 12。锁骨下或颈外静脉插管操作中，由于
11、患儿抽泣可致胸腔负压增加，引起气栓。因此，加强术中护理，密切观察患儿生命征情况。2.2.2 穿刺部位护理导管固定的方法较多。为防止脱管而缝针固定的患儿，应将体外的导管盘 1 圈，3M 胶贴于皮肤，并反方向用 1 条胶布交叉与导管粘紧，以避免导管脱落 13。还有方法为置管成功后先用固定贴把导管穿刺点固定，然后再用输液用黏贴，经过导管交叉贴在导管上并黏连在固定贴上，然后在横贴两条输液黏贴固定在交叉的输液贴上，反复上面的程序再固定一次 14。敷料主要有三种，即纱布敷料、透明敷料和一次性棉质敷料。费迎春 9 等报道了采用透明薄膜加修剪后的无菌小方纱的方法，既吸收汗水，也增加敷料的黏性，与单使用棉质敷料
12、相比，不易脱落。2.3 术后护理2.3.1 患儿护理加强巡视，观察患儿生命体征。股静脉置管时测量大腿周长并做好记录。其他部位置管时严密观察穿刺部位情况。2.3.2 导管护理每次输液前用 0.9%氯化钠注射液冲洗导管，冲洗时注意导管内有无血凝块，并回抽回血。如有一些小凝块，应回抽至管腔。输液时注意调节输液速度，过快易导致高血糖症、肺水肿等并发症，过慢易引起导管堵塞。加强巡视，避免空输。输液完毕后一定要采用正压封管法，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。可用封管液(0.9%氯化钠注射液 100mL，肝素 50mg)2mL 在输液后推注 9。还有采用生理盐水边快速推注边关闭导管上的密闭夹，然后拔
13、出针头的方法封管。在封管预防感染的方法中，李灼 15 等报道了浓度为4mg/ml 的夫西地酸与浓度为 10IU/ml 的肝素组成的封闭液应用于儿科重症监护病房深静脉置管感染的防治当中，得出抗生素肝素封闭液组的细菌感染率显著低于肝素封闭液对照组。生理盐水或肝素稀释液每 24 小时更换 1 次，超过 24 小时严禁使用。输注血制品、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水充分冲管。股静脉置管时，在患儿持续哭闹、用力排便时，由于腹压增大，血液回流到导管内，停留时间太长，会引起凝血块阻塞。因此要注意检查管腔内有无回血，应尽量安抚患儿，并用生理盐水冲净管腔。避免置管部位过度活动，不宜起床活动；缝合时要缝牢固，防
14、止脱落，并且勤观察。2.3.3 穿刺部位护理纱布敷料每 2 日更换 1 次，透明敷料则可延长。更换敷料时严格无菌操作。股静脉置管还要注意患儿大小便情况，避免污染穿刺部位。注意导管固定情况，避免脱出。预防感染。但是不主张用抗生素膏。因研究表明，抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。2.3.4 拔管护理拔管时，硅胶管末端接上合适空针筒，边抽边拔管，防止残留小血块进入血液造成栓塞。拔管后，按压穿刺点至少 5 分钟，防止出现局部血肿，局部用碘酒、酒精消毒。为避免空气栓塞，穿刺点涂四环素眼膏或覆盖凡士林纱布，然后贴无菌敷贴或纱布。2.4 并发症护理并发症包括术中、术后并发症。因此，护理也包括这两个方面。不
15、同穿刺途径所发生的并发症有所不同，不同应用目的所发生的并发症也不同。心跳呼吸骤停、气胸、血胸、导管栓塞、空气栓塞、误伤动脉、出血、血肿是经颈内静脉至上腔静脉置管术中的主要并发症 16。术后并发症主要有肢体肿胀、感染、出血 17、血栓形成、脱管、导管阻塞、导管折断等。王慧 18 等报道在血液净化深静脉置管时出现的并发症主要为导管血流量不足和局部出血。应用于全胃肠外营养的深静脉置管所发生的并发症主要是导管阻塞。因此，应根据不同的原发病目的合理选择置管途径。如重型颅脑损伤患儿早期头部需制动，体位变换不当有引起脑疝的危险，因此，为避免头部移动，选择股静脉穿刺置管。并发症重在预防，若出现了并发症，应该采
16、取有效的护理措施。2.4.1 感染感染是置管中最常见的并发症，也是导致拔管的首位原因。因此，积极预防感染具有重要意义。成人股静脉部位置管穿刺口细菌培养总体阳性率高于颈内静脉置管。病原菌以表皮葡萄球菌和溶血性葡葡萄球菌为主 19，其他还有肺克雷白杆菌感染。临床出现寒战、发热、穿刺点局部红、肿、痛、有分泌物等表现时，要勤消毒、勤换敷料，必要时拔管。2.4.2 血栓形成一旦出现静脉血栓形成的临床表现，患肢应制动，适当约束患儿，尽早开始溶栓治疗，然后拔除股静脉导管，在其他静脉通路上给予溶栓药物输液泵维持输入。若导管内有血栓形成，可用稀释肝素液(50-100u/ml)注射器反复抽吸管道，使被抽入注射器内
17、的小凝块在稀释肝素液中溶解。注意反复抽吸管道的整个过程只可回抽不可强行推注，避免引起静脉栓塞。每次输液完毕后正压封管。护理过程中及时了解凝血功能。2.4.3 导管折断导管折断发生率较低，一旦发生，后果严重。因此重在预防。术中护理主要是禁止小儿乱动，给予心理安慰。嘱患儿日常生活中不宜剧烈活动，穿脱衣服时勿牵拉导管。2.4.4 导管阻塞熟悉引起导管阻塞的常见原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管；采血后未正压封管至血液反流；脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，导管扭曲。出现导管阻塞之后，首先查找原因，若是血凝块引起的堵塞，用肝素125000U 加入质量浓度为 0.0
18、09g/mL 的生理盐水 1000mL，取稀释液20mL 缓慢静推，若不能复通则及时拔管。改变导管位置并重新固定。发现滴注不畅时，宜用急速负压抽吸硅胶管，勿用力推注液体，以免硅胶内凝血块冲入血管形成栓塞。2.4.5 局部出血若出现局部出血，局部压迫止血，根据不同的原因采取相应的措施。如导管脱落则重新置管，并做好穿刺部位消毒，更换敷贴。2.4.6 肢体肿胀肢体肿胀是股静脉置管的常见并发症。护理时把患者的患肢抬高 30，使患肢高于心脏水平 2030cm，这样有利于静脉回流，缓解疼痛，减轻水肿。同时密切观察患肢周径、温度、皮肤颜色改变，如果患肢周径不断增加，并且颜色逐渐加深，皮温升高，说明可能出现了
19、静脉栓塞或者感染，应进行相应处理 20。临床护理时候要注意保护患肢，避免热敷，碰撞以及挤压引起血栓脱落。3 总结儿科 ICU 由于大多数是重症患儿，婴幼儿表浅静脉较细，无自我保护意识，好动等特点，穿刺输液有一定困难。反复静脉穿刺给患儿带来很大的痛苦。由于深静脉置管操作迅速、相对较简单，对儿科大手术、危重病患儿等收到了满意的治疗效果。因此，深静脉置管术较普通的静脉反复穿刺输液和浅静脉置管术等有着不可替代的优势，值得推广应用。但是，深静脉置管专业护理人员较少，因此其在儿科 ICU 中应用较少，很多医院都没有开展此项技术。在日常护理工作中严格遵循无菌操作规程，定时更换置管处敷料及输液装置、定时冲管、
20、保持导管固定及通畅，通过这些措施可以延长导管的留置时间，减少并发症的发生。参考文献：1 董薇。深静脉置管的临床应用及护理进展，第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25（2）:113-115.2 陈英。重症早产儿深静脉置管的临床护理，右江民族医学院学报，2008；（3）：522-523.3 樊 晋，何玲萍，梁丽英，等。小儿深静脉置管术的护理，西南国防医药，2001；11（3）：198-199.4 邓作勇，张世群。白血病患儿深静脉置管的护理，当代护士，2007；（7）：36-37。5 樊晋，田军，邱永梅，等。小儿颅脑疾病深静脉置管术的护理，解放军护理杂志，2006；23（2）：60-61.6 于桂玲，于晶，石磊，等。婴幼儿心内直视术后经深静脉置管输液1486 例安全管理，齐鲁护理杂志，2010；16（2）:85-86.7 贺生，刘荣志，范真，等。新生儿颈内静脉穿刺置管术的应用解剖，中国临床解剖学杂志，2001，19（3）：235-236.8 吴勤，张继红，吕润华。深静脉置管术在危重病人救治中的应用，中华护理杂志，1998；33（9）：529-530.9 费迎春，陈泽红，李雪雁。35 例婴儿深静脉置管的护理体会，全科护理，2010；8（2）：495-496.10 陈展明，翁钦永。七氟烷在小儿深静脉置管术中的应用，海南医
