1、胎盘早剥,Placental abruption,定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。,发生率,发生率国内0.46-2.1，国外1-2. 母体死亡率：1.8%-2.8%，发生率随孕妇年龄和产次增加.,病 因 Etiology,孕妇血管病变机械性因素(外力脐带牵引)子宫内压力骤减子宫静脉压突然升高有关的高危因素-吸烟 可卡因滥用,病理变化,主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。,胎盘早剥出血类型,显性剥离 出血突破胎盘和子宫壁附着处,隐性剥离 血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破
2、周围胎膜附着处,混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,两种病理现象,子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)凝血功能障碍 DIC,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,临床表现,I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状： 轻微腹痛或无腹痛。 贫血不明显。腹部检查： 子宫软，大小与妊娠周数相符。 胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状： 突然发生的
3、持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。 无阴道流血或少量阴道流血。 贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查： 子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） 宫缩有间歇。 胎位可及，胎儿可存活。,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状： 突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状腹部检查： 子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。,辅助检查,B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超
4、声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性,辅助检查,化验检查 血常规有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。,诊断,症状和体征B超检查试验室检查,临床特点,胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡,并 发 症,消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopath
5、y）DIC急性肾功能衰竭产后出血羊水栓塞,对母儿的影响,母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高,治疗,原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 并发症处理 -产后出血 -凝血功能障碍 -肾功能衰竭,阴道分娩,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 -人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心 -分娩后及时应用子宫收缩药,剖宫产,适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结
6、束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者,产后出血,25胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫,肾功能衰竭,每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,剖宫产合并 DIC麻醉的处理,胎盘早剥剖宫产合并 DIC的情况比较少见，但来势凶猛、进展迅速，病情凶险，死亡率高，若处理不及时、不恰当可危及母儿生命。麻醉处理需
7、要多学科医生合作，共同协商处理。,剖宫产合并 DIC麻醉的处理,1、突出一个“快”字。即早发现、早诊断，开通绿色通道快速抢救处理。2、胎盘早剥容易诱发DIC，应尽早剖宫产终止妊娠，必要时子宫切除。这是改善和抢救胎盘早剥所致DIC的重要环节。3、纠正低血容量。浅全麻维持血流动力学稳定，维持有效组织灌注，保护主要脏器。,剖宫产合并 DIC麻醉的处理,4、早期输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、红细胞、激素等可改善凝血功能，有效防治胎盘早剥诱发DIC。5、纠酸补钙、应用激素、缩宫素和血管活性药等稳定内环境、提高应激、促进宫缩。6、加强呼吸管理。机械通气以小潮气量和最佳PEEP保护性肺通气策略，有预防肺损伤的作用，改善氧合功能，纠正低氧血症。7、做好生命体征、生化指标的监测有助于诊断、抢救、处理。,谢谢,
