1、三维适形调强放射治疗,张玉海,解放军第 309 医院放疗科,概 述,调强放疗（IMRT） 精确的治疗过程。新加速器，新计划系统，新放疗技术 提出新的要求制定一个在绝大多数情况下可用的具体实施程序，或称为执行模板是非常有效的措施。,IMRT放疗的基本流程,建立有效的工作流程，能够保证从图象数据获取、治疗计划制订到实际治疗过程中每一个环节都最大限度地避免出错。医师、物理师、技师在IMRT过程中，按其先后顺序完成各自的部分，并且能检查出某一部分可能的错误。要求每一个环节都有相应的文档，使每一个参与治疗过程的人员可以根据自己的角色填写相应的部分，从而担负起各自的责任。,患者选择,三维适形（3D-CRT
2、）治疗小体积、形状比较规则、沿人体纵轴方向变化不大的凸形靶区多个适形射野，配合使用楔形板，调整射野权重，有可能使剂量分布的形状与靶区形状一致。,调强（IMRT）治疗靶区很大、形状不规则，而且沿患者纵轴方向扭曲时，如食管、气管等部位的肿瘤。病变周围有很多重要器官、靶区呈凹形，如宫颈癌、鼻咽癌等。必须用较大且较复杂的适形照射野才能达到治疗目的，这时必须采用调强技术。,患者选择（IMRT）,体位固定,精确治疗对体位固定的要求非常严格，它必须保证患者从肿瘤定位到计划设计、模拟、确认、验证及每天重复治疗的整个过程中，患者体位严格一致。 通常体位固定是在CT模拟机下进行的，由于我科无CT模拟机，因此，体位
3、固定在模拟机室进行。,体位固定,体位固定具体过程是：根据肿瘤部位，床上放置相应的头膜或体膜固定板，借助激光灯将固定板放正。患者躺在板上，扣上热塑膜冷却成形。取下热塑膜，要求病人保持体位不动，移动床使两侧激光灯与固定板上的某一固定刻度（如20cm）重合，根据激光在体表的位置，在患者体表标记三个“+”标记。,CT扫描,根据靶区位置对相应部位进行增强扫描，通常头部层厚最好为3mm，体部层厚为5mm。其过程为：首先安装定位用床板，开启激光灯，初始化置零位。然后将体膜固定板置于PET-CT床上，依据激光灯将板放正。患者躺在板上，前后、上下移动床，左右调整患者体位，使激光线、患者体表“+”字线，以及固定板
4、上的刻度（如20cm）重合后，扣上体膜。调整进出床位置，使激光线落在靶区附近，依据激光线在头膜或体膜上的“+”字，贴上“+”字标记线，并贴上铅标记点。进行3-5mm的薄层扫描。,CT扫描,靶区和危及器官勾画,获得病人的CT数据以后，通过网络将CT图像传送到三维治疗计划系统中。物理师对CT图像进行三维重建以后，由医生勾画靶区，由医生或物理师勾画危及器官。 靶区和危及器官的勾画是一个很耗时间的过程。为了实现IMRT治疗计划的最优化，一些在其它放疗方式下不需要画出的组织也必须被画出来。如果一些靶区和组织在CT图象中很难分辨出来，可以将MRI或PET等多种模式的图像与CT融合，帮助肿瘤医师勾画。,靶区
5、和危及器官勾画,靶区勾画：GTV 原发肿瘤和可能的淋巴结转移CTV 包括GTV和必须消除的亚临床病灶PTV 包括CTV同时考虑器官运动和摆位误差,靶区和危及器官勾画,危及器官勾画： 通常需要勾画的危及器官有：脑干、晶体、视神经、腮腺、脊髓、肺、心脏、肝、肾、小肠、膀胱、直肠等，因为这些组织和器官受损伤将会给病人带来严重后果。如果是物理师勾画危及器官，需要医生最后确认。,医生勾画完靶区以后，提交包含靶区处方剂量和正常器官的耐受剂量等信息的计划单。,计划制订,考虑到摆位的不确定性和内部器官可能的移动，需要扩展CTV形成PTV，而真正用来进行IMRT治疗计划的靶区是PTV。 由于IMRT的剂量分布梯
6、度比其他治疗方式都大，所以如何扩展CTV到PTV也有不同的标准，最好的选择是参考最近的临床研究文献并基于医师本人的经验进行选择。当PTV和重要组织勾画完毕后，物理师将根据医生提交的计划单，设定射束的数量、方向、能量及其它各种参数，开始IMRT治疗计划的制定。,计划评估,评估IMRT治疗计划可以从定性和定量两个方面来进行。 PTV和正常组织的DVH定量评估 剂量分布的适形度及剂量冷点和热点的分布定性评估。 PTV的最大剂量不超过处方量的115%，最小量不低于处方量的95%，对于三维适形计划最大量不超过处方量的107%。 对于靶区的适形度一般要求80%的剂量线较好地包绕靶区。 对于危及器官的受量不
7、能超过限值，如果超过则需要调整优化参数，争取满足临床要求。,计划评估,当医生和物理师确认一个计划以后，物理师打印一份完整的治疗计划，包括射野参数，靶区剂量、分次方式不同层面的剂量分布，靶区和危及器官的DVH图。,质量保证,接下来，针对每一个病人调强治疗计划进行QA，就是用实际测量的方式来验证治疗计划的计算结果。 调强放疗剂量验证的内容包括：等剂量分布的验证和等中心绝对剂量的验证。,验证的过程是：,验证的要求是：,体位确认,无论计划设定的等中心位置是否相对体表标记发生了移动，治疗之前，患者都需要回到CT模拟机或常规模拟机上重新校位，确认计划设定的等中心与实际治疗的等中心（加速器的等中心）重合。,
8、体位确认,利用模拟机进行体位确认的具体过程是： 患者严格重复定位时的体位躺好，扣上体膜。移动床使激光线对准体膜上的“+”字标记线。 根据计划给出的数据（如：进或出床 Z cm，升或降床 Y cm,左移或右移床 X cm）来调整床的位置，使计划等中心与激光线的中心（加速器等中心）重合。 到位以后，比较来自计划的DRR图与来自模拟机的射野验证片两者的符合情况。通常选择 0和 270机架角拍验证片。,体位确认,体位确认,深度验证。验证射野中心轴在体表的入射点到射野中心的距离，即等于(SAD-SSD)。在 0野时，打开距离灯，读出SSD值，（100-SSD）就是从体表到等中心点的深度，即可验证该深度与
9、计划给出的在中心层面的深度值AO是否一致。,体位确认,利用CT模拟机进行体位确认的具体过程是： 开启激光灯并初始化置零位。患者严格重复定位时的体位躺好，扣上体膜。移动床使激光线对准体膜上的“+”字标记线。 根据计划给出的数据（如：进或出床 Z cm，升或降床 Y cm,左移或右移床 X cm）来调整激光线的位置。 到位以后，在新的位置贴上“+”字标记，并贴上铅点。 进床，使铅点所在的层面与CT扫描层面（借助PET-CT内部激光线）重合，扫描一层。 由医生确认该层面是否与计划等中心层面一致。必要时作适当调整。,体位确认,以上验证通过以后，说明实际中心与计划中心重合。新的标记点就是以后摆位治疗的参
10、考点。原标记点去掉。,实施治疗,治疗前的体位验证是放射治疗质量保证的一项重要内容。通常患者第一次治疗前和治疗过程中至少每周一次拍摄射野片或采集射野影像。方式可以采用Varian加速器的EPID或OBI影像系统。,实施治疗,治疗前的体位验证是放射治疗质量保证的一项重要内容。图像的匹配过程由主管医生完成。图像验证完成以后，技术员就可以实施治疗了。治疗实施过程可以参考操作规范。第一次治疗医生、物理师和技师都应该参加。拍射野片应该有医生参加，其他时间主要是技师负责。,以上介绍了三维适形调强放射治疗的基本过程。在这过程中，需要医生、物理师和技师各司其责，密切配合，只有这样，才能有效地保证患者的治疗质量。
11、,1st example: Incorrect manual parameter transfer (UK) 手工治疗参数的错误传输2nd example: Reversal of images (USA) 图像反转3rd example: Inappropriate measuring device (France) 测量装置不妥，误差偏大4th example: Erroneous calculation for soft wedges (France) 动态楔形参数偏差5th example: Incorrect IMRT planning (USA) IMRT计划错误,Newer examples of accidents in radiotherapy from 2004 to 2007,
