1、 全国优秀广播影视科技工作者推 荐 书人选姓名 专业专长 推荐渠道 工作单位 中国电影电视技术学会 制一、个人信息姓 名 性 别出 生 日 期 民 族学 历 学 位籍 贯 党 派照 片身 份 证 号 码专 业 技 术 职 务 专业专长工作单位及行政职务单位性质 政府机关 高等院校 科研院所 其他事业单位国有企业 民营企业 外资企业 其他通信地址单位所在地 邮政编码单位电话 手 机传真号码 电子信箱二、主要学历（从大专或大学填起，6 项以内）起 止 年 月 校（院）及系名称 专 业 学位三、主要经历（8 项以内）起 止 年 月 工 作 单 位 职务/职称四、重要学术任（兼）职（8 项以内）起 止
2、 年 月 名 称 职务/职称五、重要科技奖项情况（8 项内）序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名）六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况（百千万人才工程、百人计划、千人计划、国家杰出青年科学基金、长江学者奖励计划等，5 项内）序号 年度 项目名称七、主要科学技术成就和贡献本 栏 目 是 评 价 被 推 荐 人 的 重 要 依 据 。 应 详 实 、 准 确 、 客 观 地 填 写 被 推 荐 人 从 开 始 工 作 起 至今 为 止 ， 在 学 科 发 展 、 推 动 行 业 技 术 进 步 等 方 面 作 出 的 贡 献 。 纸 页 不 敷 ， 可 另 增 页 。八、主要科学发现、
3、技术创新或技术推广要点本栏目是主要科学技术成就和贡献一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广要点。九、发表论文、专著的情况要求：公开发表论文 3 篇以上或专著 1 本十、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践类、普及推广类填写，请附有关证明材料）十一、候选人、工作单位和推荐单位意见声明本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。被推荐人签名：年 月 日工作单位意见负责人签字： 单位盖章：年 月 日推荐单位意见负责人签字： 单位盖章：年 月 日理事和专家推荐意见 推荐专家签字： 年 月 日十二、评 审 和 审 批 意 见 （ 以 下 由 中 国 电 影 电 视 技 术 学 会 评 审 委 员 会 填写 ）评审委员会意见负责人签字： 年 月 日审批意见中国电影电视技术学会科技奖领导工作委员会 年 月 日
