1、加速康复外科策略老年胃肠外科手术麻醉管理,加速康复外科概述及麻醉医生在其中的作用,第一部分,加速康复外科,FTS （Fast Track Surgery ）= ERAS （Enhanced recovery after surgery）最早起源于心脏外科手术， 现已经扩展到各类手术， 文献报道较多的是结直肠外科,Henrik Kehlet 教授,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,ERAS
2、,加速康复,加速康复外科（ERAS）,Enhanced Recovery After Surgery,不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作， 而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激， 加速手术患者康复！,采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到加速康复的结果。,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,ERAS主要内容,人员培训/组建及手术特殊护理计划,1.术前沟通2.优化器官功能,5. 围术期护理的变化早期活动最小化导管和导
3、尿管使用口服食物,3.减少应激局域麻醉微创手术正常体温使用药物,4. 有效缓解疼痛和预防恶心呕吐,ERAS,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,刺激 麻醉 麻醉深度 BIS,麻醉干预,镇痛,内环境稳定,肌松,意识丧失,麻醉状态/深度,外在刺激,内在刺激,麻醉医生在 ERAS中的作用 从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生,合理应用术前药物,选择最佳的麻醉方法和镇痛技术,维持器官的正常功能,减少应激反应提高治疗质量快速康复减少治疗费用,麻醉医生的具体工作内容,White PF,et
4、 al. Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加,严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险,交感激活使患者易发生不良事件,下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院,增加住院及花费延长住院时间增加再入院风险增加治疗费用,心理影响焦虑、抑郁,对患者的影响,Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):606-17.,术后有效镇痛是临床医生关注的焦点,减少并发症，加速康复,术前宣教,减少术中应激,有效镇痛,早期活动,肠内营养,高危病人积极支持治疗,Most i
5、mportantly, pain relief has to be used for early aggressive ambulation and enforced enteral nutrition to avoid the conventional postoperative functional impairment.Henrik Kehlet,控制疼痛是早期活动和肠道营养的重要措施，可以避免传统措施导致的功能损伤,多模式镇痛（Multimodal analgesia）,Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.,多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物
6、或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。,成人术后疼痛处理专家共识. 2014.,多模式镇痛的益处,镇痛药物的联合应用,阿片类药物,NSAIDs,曲马多,局部麻醉药,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.,激动阿片受体,激动阿片受体抑制5-HT/NE再摄取,抑制COX,阻断膜Na+电压门控通道,多模式镇痛,Best Pract Res Clin Anaesthesiol
7、.2014 Mar;28(1):59-79.,镇痛方法的联合应用,V. 疼痛管理的多模式方法： 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案。局麻药进行区域阻滞也应被考虑。 采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。 药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。,术后多模式镇痛的指南推荐,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.,2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1
8、143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生,超前镇痛（preemptive analgesia）,预防镇痛（Preventive Analgesia）,预防性
9、镇痛,预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.,严密组织,药剂师,镇痛服务机构（Acute Pain Service，APS）,加速康复外科镇痛管理的要点,多模式镇痛基础上的个体化镇痛,抗炎镇痛抑制痛觉敏化减少手术应激,持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期活动减少阿片用量，加速胃肠功能
10、恢复,术中管理,术后管理,手术应激反应,重建机体平衡,动员能量储备：糖原、脂肪、肌肉,提供燃料、组织修复、蛋白质 合成,Kyrou I, et al. Curr Opin Pharmacol 2009; 9:78793Weissman C. Anesthesiology 1990; 73:30827,Chelsia Gillis, et al. Anesthesiology 2015; 123:1455-72,内在生存机制,血容量,氧耗,底物,临床表现及恶化,水钠潴留,增加心排量避免氧债,动员能量储备提供底物：能量燃烧、组织修复、合成免疫反应蛋白,高血糖分解代谢高血压心动过速免疫抑制,蛋白质转
11、换与分解增强蛋白质摄取需求康复4个月仍,负氮平衡！,结肠术后,术后6周体重减轻2 Kg,仅40%术后第8周恢复术前行走耐量,三大营养物质代谢之蛋白质代谢,Li C, et al. Surg Endosc 2013; 27:107282,临床策略：调节应激反应和营养代谢,Chelsia Gillis, et al. Anesthesiology 2015; 123:1455-72,Ljungqvist O. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:4019,麻醉策略：促进营养供给，优化代谢,我们的研究：围手术麻醉期输注氨基酸,Zhong Jing, G
12、e ShengJin*, Zhuang XiaoFeng, Cang Jing, Xue ZhangGang. Effect of Intraoperative Amino Acid Infusion on Blood Glucose under General Anesthesia Combined with Epidural Block. Annals of Nutrition and Metabolism, 61(1): 1-6, 2012.Jin Lin, Ge ShengJin* , Wang HongShan, Gao XiaoDong, Jin JianJun, Xue Zhan
13、gGang. Metabolic Effects of Intraoperative Amino Acid Infusion in Mongrel Dogs. Annals of Nutrition and Metabolism, 61(2): 117-125, 2012. Zhou PeiWen, Ge ShengJin*, Wang YaDi, Xiong WanXia, Wang TingTing, Xue ZhangGang. Novamin infusion: a new method to cure postoperative shivering with hypothermia.
14、 J Surg Res, 188(1): 69-76, 2014.Wu QiWei, Zhang YanYing, Yang Yan, Ge ShengJin*, Xue ZhangGang. Intraoperative infusion of branched-chain amino acids in patients undergoing gastrointestinal tumor surgery. World J Surg Oncol, 13: 336, 2015.,输注氨基酸对尿3-MH排出量的影响,Jin L, Ge Shengjin, et al. Ann Nutr Metab
15、, 2012,61(2):117-125.,输注氨基酸对手术日负氮平衡的影响,Jin L, Ge Shengjin, et al. Ann Nutr Metab, 2012,61(2):117-125.,第二部分,基于胃肠外科ERAS计划老年患者胃肠外科围术期麻醉管理指导意见,前 言,ERAS 团队,药剂师,各时段ERAS策略,术前访视、评估与管理,个体化、详细地解释治疗程序、康复目标以及心理辅导术前或门诊评估与优化患者一般情况和内科伴发疾病,术前访视、评估与管理,术前访视、评估与管理,术中管理,术中管理,术中管理：麻醉方案,全身麻醉复合区域阻滞椎管内麻醉切口埋置导管腹横筋膜平面阻滞腹直肌鞘阻
16、滞开腹手术，复合中胸段硬膜外镇痛已被证明优于基于阿片类药物的镇痛腹腔镜或机器人辅助手术，最近研究数据表明蛛网膜下腔阻滞、局部神经阻滞和静脉注射利多卡因等替代方法同样有效,术中管理：麻醉方案,麻醉诱导推荐使用短效静脉麻醉药如丙泊酚复合短效阿片类药物芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼结合国内实际情况，也可使用舒芬太尼建议在肌松监测下静脉滴定非经肝肾代谢肌松药或短效肌松药气道管理和保护性肺通气策略可减少术后胸部感染和肺损伤的风险麻醉期间的微误吸应引起重视，应选择合适的气管导管并注意套囊的充气压力,术中管理：麻醉方案,麻醉维持首选靶控输注或连续输注的全静脉麻醉 (TIVA)短效吸入麻醉药如七氟醚或地氟醚静吸复合过
17、深麻醉对老年患者有害，包括增加POCD的风险术中应避免麻醉过深，如果监测 BIS应维持在4560,术中管理：麻醉方案,目标导向液体管理策略维持术中SVV13%、PPV13%或SV10%满足上述条件下，术中维持输液量12 mlkg-1h-1确保血管内容量合适，如血压低于术前基线血压80%，给予去甲肾上腺素或去氧肾上腺素联合使用椎管内麻醉导致低血压时尤为重要缺乏目标导向液体管理设备微创手术，推荐术中维持输液量为35 mlkg-1h-1开腹手术，推荐维持输液量为57 mlkg-1h-1,术中管理：麻醉方案,对于出血量较大、不合并肾功能损害的老年患者，可以使用人工胶体溶液低白蛋白血症（ 36，避免体温
18、 37,术中管理：麻醉方案,具有2个以上PONV风险因素采取多模式预防组胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂（氟哌利多、胃复安）、皮质醇激素（地塞米松）等诱导期间静注地塞米松5 mg，手术结束前静注5-HT3受体拮抗剂苏醒后在麻醉恢复期间仍发生PONV，静注氟哌利多1 mg手术结束后快速苏醒与拔管是ERAS方案中的要点之一根据复合区域阻滞与否，与手术医师紧密配合，策略性减浅麻醉，避免苏醒后爆发性疼痛的发生老年患者术后苏醒延迟较为常见，针对病因鉴别诊断并针对性处理,术后管理：术后镇痛,1,2,3,4,个体化镇痛基石：联合区域阻滞的多模式镇痛避免或减少肠外途径阿片类药物,开腹手术：
19、胸段硬膜外镇痛,对乙酰氨基酚是重要用药,曲马多是有益替代和补充内脏痛：受体激动剂羟考酮和地佐辛,NSAIDs是重要组成部分,5,术后管理,评估营养状况，积极营养支持,限制静脉输液，1500 mld-1,血管收缩药对抗阻滞引起的低血压,尽早经肠道补充液体,预防血栓形成/栓塞,建议留置导尿管12天,多模式治疗术后恶心呕吐,防治高血糖,ERAS,术后早期活动,预防术后肠麻痹,术后管理,尽早经肠道补充液体，停用静脉补液结直肠术后6 h口服500 ml水，术后第一天开始口服500 ml含碳水化合物的清液和1000 ml水胃切除手术后第一天进食，并根据耐受情况逐步增加摄入量随机对照研究未明确支持术后早期活
20、动的直接临床效果，但长时间卧床增加肺炎、胰岛素抵抗和肌肉无力的风险推荐术后第一天离床活动2 h，之后每天活动46 h继续使用合身的弹力袜和/或抗栓泵，酌情应用低分子肝素预防血栓形成/栓塞结直肠癌患者的预防措施最好持续28天,术后管理：预防术后肠麻痹,腹腔镜或机器人辅助手术及开放手术使用中胸段硬膜外镇痛能降低术后肠麻痹发生率和严重程度避免输液过多，不常规留置鼻胃管推荐咀嚼口香糖使用阿片类药物为基础的镇痛时建议口服镁和高选择性的外周受体拮抗药爱维莫潘口服生大黄煎液或冲剂，双侧足三里各新斯的明0.5 mg注射,ERAS中麻醉的作用,加速围手术期间周转,优化术前治疗,提供最好的术中条件,加快手术麻醉后恢复,避免术后副反应及早期并发症,镇痛消除不适,降低术后应激反应,加速术后功能的重建,麻醉,经济与社会效益,Thank You,
