1、椎管内麻醉,2012年8月24日,椎管内麻醉,操作规范将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之。蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞,禁忌症：,绝对禁忌证： 患者拒绝或不合作者 穿刺部位感染 未纠正的低血容量 凝血功能异常 脊柱外伤或解剖结构异常 中枢神经系统疾病相对禁忌证： 菌血症 神经系统疾病（多发性硬化症） 应用小剂量肝素,术前访视, 术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。 查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。 追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。 追问异常出血
2、史、用药史、过敏史。 向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。 术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。,穿刺体位：,穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位 侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。 坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。,穿刺部位：,穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙； 上肢：T34 下腹部： T12至L2
3、 下肢： L34 会阴： L45,穿刺方法：,直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。 旁入法：于棘突间隙中点旁开1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75角，进针方向对准棘突间孔刺入。六、棘突间隙的体表解剖标志：颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L34棘突间隙,六、棘突间隙的体表解剖标志：,颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L34棘突间,七、麻醉前准备,1、
4、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。2、患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。4、建立静脉通路后进行椎管内穿刺。,八、硬膜外阻滞,穿刺步骤：1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿
5、刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。5、抽取5ml 1的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。6、破皮针破皮。 7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。8、 确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔35厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。,椎管内穿刺路径：,皮肤 皮下 棘上韧带 棘间
6、韧带 黄韧带 硬膜外腔 蛛网膜下腔 穿刺成功的指征：突破感和阻力检测（阻力消失法）负压现象其他辅助试验 1、气泡外溢 2、抽吸试验 3、正压气囊试验 4、毛细血管波动 5、插管试验 6、试验用药,注入试验量：,穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入34ml局麻药（含肾上腺素1:200,000）。若意外进入血管，由于肾上腺素作用，会出现心率增快、血压升高；此时应选择其它间隙重新置管。若意外进入蛛网膜下腔，则很快出现脊神经阻滞征象，应停止给药，控制阻滞平面，严密观察生命体征，确保病人安全,注入试验量： 穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入34m
7、l局麻药（含肾上腺素1:200,000）。若意外进入血管，由于肾上腺素作用，会出现心率增快、血压升高；此时应选择其它间隙重新置管。若意外进入蛛网膜下腔，则很快出现脊神经阻滞征象，应停止给药，控制阻滞平面，严密观察生命体征，确保病人安全,测试麻醉平面： 5分钟后，以针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面（单次硬膜外阻滞可在给完用药总量后再测试平面），以确定麻醉平面。注入局麻药： 根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。注药时速度要慢，每隔34min注入35ml，也可一次性注入预定量。,注意事项：1、麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作。2、每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管（穿刺针）位于硬膜外间
8、隙。3、手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切忌暴力拔出，遇拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。,九、蛛网膜下腔阻滞 1、穿刺点应在L2以下，常选用L23、L34、或L45间隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滞（进针时，针芯一定要留在针内，以避免穿刺时组织嵌入针腔），并穿破硬膜（两次落空感）。取出针芯，若脑脊液经穿刺针内腔顺利流出，则证明穿刺针位置正确。将穿刺针旋转90以证实脑脊液流出通畅。 3、若穿刺时出血、碰到骨头、出现异感，或未见脑脊液流出，则应将针退至皮下，调整方向，重新进行穿刺。4、将装有预定量局麻药的注射器接于穿刺针上并回吸脑脊液，证实脑脊液回流通畅后，缓慢注入局麻药。
9、注药完毕应再次回抽，以证实针尖仍位于蛛网膜下腔内。拔出穿刺针，轻柔安置病人体位。 5、给药后，1015min内每6090s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。,十、腰硬联合阻滞1、穿刺准备和穿刺步骤同硬膜外阻滞。2、穿刺点应在L2以下，常选用L23、L34、或L45间隙。3、当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，至出现穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。4、将脊麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管。5、给药后，1015min内每6090s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。6、随手术时
10、间延长可经硬膜外导管继续给药。给药注意事项同硬膜外阻滞。,十一、骶管阻滞1、骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经。2、穿刺体位：侧卧位：腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部 俯卧位：髋部需垫厚忱以抬高骨盆，暴露骶部3、骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法:摸清尾骨尖，沿中线向头方向摸至4cm处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆的骨性隆起，为骶角。两骶角联线的中线，即为穿刺点。4、准备工作同硬膜外阻滞。5、穿刺方法：于骶裂孔中心作皮内小丘，将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感觉。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈3045角顺势推进2cm，即可到达骶管腔。接上注射器回吸无脑脊液，注射生理盐水和空气无阻力，注射试验剂量，观察血压、心率、血氧饱和度。待测量麻醉平面后分次或一次注入有效量。,
