1、产科出血的大量输血策略产科北三2015年 1月 7日 目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。一、概述 1.大量输血定义： 大量输血是指成人患者在 24h内输注红细胞悬液 18U（ 1U红细胞悬液为 200ml全血制备，下同）或者 24h内输注红细胞悬液 0.3U/Kg。 2.大量输血背景： 产后出血预防与处理指南（ 2014） 主要更新包括：对产后出血相关的定义做
2、了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。二、产后出血相关的新定义 1. 产后出血定义： 现与国外一致，即胎儿娩出后 24h内，阴道分娩者出血量 500ml、剖宫产分娩者出血量 1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后 24h内出血量 1000ml；难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。二、产后出血相关的新定义 2.增加凶险性前置胎盘的概念（ PPP）： 是由 Chattopadhyay等于 1993年首次提出的，指附着于既往子宫下段
3、剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。 对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：（ 1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；（ 2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（ 3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。三、关于积极处理第三产程 1. 坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选 10U宫缩素静脉滴注或肌内注射，剖宫产可
4、考虑应用卡贝缩宫素， 100ug单剂静脉使用； 2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后 1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带；三、关于积极处理第三产程 3. 关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况； 4. 是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后出血多中心 RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。四、治疗产后出血
5、的宫缩剂及止血药物 1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血； 2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物 3. 麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此类药物； 4. 止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为 1.0g。五、对产后出血处理流程的更新 产后出血流程仍然为三个阶段： （ 1）当产后 2h出血量达到 400ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并积极针对病因进行处理；
