1、大面积脑梗死血压管理,定 义,大面积脑梗死（large hemispheric infarction, LHI）1大脑中动脉供血区域2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死占缺血性卒中的10% 2年发病率10-20/10万人恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction, MMI） 1LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝病死率60.9%-78%,1.中华医学杂志.2017.97(9):645-652. 2.实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.,危险因素,大面积脑梗死相关危险因
2、素主要有：高血压糖尿病高血脂吸烟TIA 或脑卒中史充血性心力衰竭冠状动脉疾病心房纤颤,实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.,临床特征,大面积脑梗死，往往继发严重危及生命的占位性脑水肿，导致血管受压、脑组织及中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生，也是促使病情急剧恶化的主要因素。脑水肿常出现在发病后2 5 天内。约有10%的大面积脑梗死出现神经功能恶化。神经功能恶化常出现在发病后48 h 内，其中三分之一发生在24 h 内。,实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.,内科治疗及局限性,治疗原则：改善局部供血、降低缺血程度, 减轻 脑损伤和脑水肿。主要药物：溶栓、脱水、神经保护
3、剂, 防止并发症。 同时早期给予气管切开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。内科治疗措施效果有限，病死率在80%左右。,卒中与神经疾病.2011.18(4):255-257,外科治疗及预后,国际上三个多中心前瞻性随机对照试验( DECIMAL，DESTINY，HAMLET) 的系统评价提示去骨瓣减压术可以降低发病48 h 内，年龄小于60 岁的大面积脑梗死患者的病死率，而且能够改善患者的功能结局。,缺血性卒中与血压,大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.,血压与预后,缺血性卒中
4、急性期收缩压影响预后,Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20.,脑血流自动调节功能受损,Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436.,术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素,术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2,脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。,1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc
5、 Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.,CATIS 2014 JAMA,研究结果,研究结论,降压未减少急性缺血性卒中14d或3个月时患者的死亡或严重残疾率。,He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS-2 2017.5-2019.6,目标人群,CATIS-2研究分中心招募函.,年龄22岁；经CT或MRI确诊的急性缺血性脑卒中；发病24-48小时之间；收缩压在140-220mmHg之间，且舒张压在80-120mmHg之间,研究干预,早期降压组与延迟降压组；3个月死亡和严重残疾（改良Rankin量表评分3）
6、的复合结局；基线、出院和随机化后第3个月；研究药物由 项目组为受试者免费提供,IST 3亚组分析 2015 Stroke,方 法,发病6小时内急性缺血性卒中患者3,035例，随机接受 0.9 mg/kg rt-PA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个24 小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与 早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,结 果 1,结 论 1,拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转
7、归相关。,IST 3亚组分析 2015 Stroke,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,IST 3亚组分析 2015 Stroke,结 果 2,结 论 2,首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,ENCHANTED Ongoing,方 法,独立的22析因设计的随机对照试验（如下）,结 果,该研究发起于2012年2月，溶栓组2015年8月达到需要样本例数3,300例，2016年5月发表结果主要终点未达到非劣效。 降压组预计2017
8、年底达到需要样本例数2,300例，结果将于2018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿 证据。,http:/www.enchanted.org.auHuang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理,除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压120mmHg才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。,Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.,中国急性缺
9、血性脑卒中诊治指南2014,准备溶栓者，血压应控制在SBP180 mmHg、DBP0.05 vs用药前） 。,Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988;6(2):S63-64.,乌拉地尔应用在脑卒中急性期的 临床优势,1.给药方便既能静脉注射达到快速降压效果，又可持续泵入平稳降压2.快速起效30秒起效3.平稳降压与硝普钠比，血压反跳少4.不影响颅内压5.不影响心率、改善心功能；保护肾脏等靶器官6.不良反应少,【适应症】- 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。- 用于控制围手术期高血压。【规格】 5ml ：25mg 每支（
10、5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【用法用量】1. 治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药方法：1) 静脉注射缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果通常在5分钟内显示。若效果不够满意，可重复用药。2) 持续静脉点滴或使用输液泵本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖。如果使用输液泵，可将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。,亚宁定简明处方资料,谢 谢,
