1、肝细胞损伤时常用的生化试验,长征医院 于嘉屏,一、绪论 1. 重要性 2. 目的 (1)了解损害程度 (2)判断预后 (3)疗效观察 (4)体检,耐受能力,3. 分类蛋白质代谢的试验 脂类代谢的试验维生素代谢的试验 糖类代谢的试验酶类代谢的试验 免疫功能试验胆红素代谢的试验 色素的排泄试验药物转化功能试验 激素代谢的试验胆汁酸代谢的试验,二、蛋白质代谢试验,(一)血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定 1. 原理 总蛋白-双缩脲比色法 白蛋白-溴甲酚绿比色法 2. 参考值 3. 临床意义,白蛋白测定的临床意义,较少见：严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病
2、，营养不良，妊娠后期，哺乳期 2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染，恶性贫血 3.蛋白质消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤 4.蛋白质丢失增多:肾病综合征,严重烧伤,1. 肝肾疾病：慢肝，肝硬化，肾病综合征 2. 自身免疫病：风湿热，系统性红斑狼疮 3. 恶性肿瘤及某些血液病：多发性骨髓瘤，淋巴细胞性白血病 4. 感染性疾病：疟疾，丝虫病，血吸虫病 1. 球蛋白减少或缺乏症 2. 使用大量网状内皮系统抑制后，如6-巯基嘌呤等化疗后,球蛋白测定的临床意义,（二）血清蛋白电泳 1. 原理 2. 参考值 3. 临床意义（三）前白蛋白（四）血氨,急性 1 亚急性 慢性或
3、早期肝硬变 中期 Alb 晚期 ,几种疾病的蛋白电泳变化,病名 白蛋白 1 2 肾病 肝硬化 -桥 原发性肝癌 AFP 多发性骨髓瘤 慢性炎症 无-球蛋白血症 双白蛋白血症 双峰,(五)甲胎蛋白,胚胎期由卵黄囊、胎儿肝合成，胃肠道也能产生少量，肝癌细胞也可重现的癌胚蛋白质。70kD，pI4.75，590aa，单链，含4糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和岩藻糖，形成寡糖链。,-球蛋白区调节渗透压、抑制细胞免疫反应和体液免疫反应、结合或转运激素以及作为血清蛋白的前体。孕后第六周开始合成，1315周龄含量最高，40周时仅为最高含量的10.1。检测方法：琼脂双向扩散、琼脂对流免疫电泳、间接反向血
4、球凝集试验、放射火箭电泳自显影和放射免疫分析。,对原发性肝癌的诊断意义1早期诊断： 升高数十倍至数万倍。500g/L者，均可诊为肝癌。 我国自1971年普查，无症状体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.771.2，58.8为直径5cm的小肝癌。,2准确诊断： ALT正常，排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤，AFP呈持续阳性一个月，诊断肝癌的准确性可达100. AFP200g/L持续2个月者，准确性达97.7。3对肝癌患者病情和预后判断： AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。 手术或药物治疗有效时，AFP含量多下降，复发或恶化时，又上升。,4局限性：占原发性肝癌3040的胆管细胞癌，多为阴性，即使
5、是肝细胞癌也有10左右阴性。一些良性肝病、新生儿、孕妇及胃癌等，出现假阳性的百分率也相应升高。AFP异质体：根据对刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）结合能力的不同，AFP可分为结合型或非结合型，特别是LCA能识别肝癌AFP糖链的岩藻糖基。,三、胆红素代谢试验,（一）基本概念 1. 胆红素来源 (1)衰老红细胞 (2)幼红细胞 (3)肌红蛋白 2. 间接胆红素 3. 直接胆红素,珠蛋白，Fe（代谢池）衰老红细胞血红蛋白血红素胆绿素胆红素（游离/非结合/间接胆红素） （不溶于水，不能由肾脏排出） 肝脏 葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素） （溶于水，可由肾脏排出）,4.
6、 胆红素的正常代谢,(二)黄疸时胆红素代谢异常 1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.阻塞性黄疸(三)检测方法,血清黄疸指数测定,目测：以1:10000稀释度的重铬酸钾为一个单位 2-6 单位: 正常 7-15单位: 隐性黄疸 15 单位: 巩膜染黄 结果受 溶血、脂血症、药物 的影响,测定胆红素的价值在于: (1)发现隐性黄疸 (2)了解黄疸的发展和转化 (3)鉴别黄疸种类,血清胆红素定量试验,尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。,尿中胆红素定性试验,碘,在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。 正常人阴性或弱阳性。,尿胆原定性试验,四、血清酶学
7、检查,1.肝细胞内酶生成亢进或低下2.肝细胞膜通透性增高3.肝细胞变性坏死4.酶排出的障碍5.激活剂、抑制剂的影响,（一）血清酶活性变化机制,1. 肝细胞实质性损害：AST、ALT、GDH、LDH2. 胆道疾患：ALP、GGT、5-NT3. 肝脏实质纤维化：MAO、-NAH4. 肝脏肿瘤：5-NPDase、ACT,(二)诊断肝胆疾病常用酶的分类,1.转氨酶 丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase, ALT Glutamic pyruvic transaminase, GPT 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase, AST Glut
8、amic oxaloacetic transaminase, GOT,(三)酶学检查,丙氨酸氨基转移酶, ALT 谷丙转氨酶, GPT,丙氨酸酮戊二酸 ALT 丙酮酸谷氨酸丙酮酸NADH LDH 乳酸NAD,天冬氨酸氨基转移酶, AST 谷草转氨酶, GOT,天冬氨酸-酮戊二酸 AST 草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸NADH MDH 苹果酸NAD,Aspartate Transaminase, AST, GOT, EC 2.6.1.1天冬氨酸:-酮戊二酸氨基转移酶 天冬氨酸 + -酮戊二酸 草酰乙酸 + 谷氨酸 ASTs, ASTm,天冬氨酸氨基转移酶同工酶,天冬氨酸 + -酮戊二酸 草酰乙酸 +
9、谷氨酸 草酰乙酸 + 固蓝B紫红色酶带确定: ASTs球蛋白区 ASTm球蛋白区参考值: 仅见非深染的ASTs酶带,AST同工酶电泳法测定原理,ASTs(或ASTm)抗ASTs(或抗ASTm)PEG 参考值: ASTm 4.5 2.6 U/L， ASTs 22.9 4.1 U/L,离心沉淀,测上清液AST,AST同工酶免疫沉淀法测定原理,1. AMI: 总AST 68h4860h45d ASTm: 亚细胞水平损害 晚5h 37d: ASTm/总AST 25.7% 我院: ASTm: 12h36h120h 死亡: ASTm 84.9 57.8 U/L 存活: 24.7 16.3 U/L2. 肝病
10、: 急、慢性肝炎, 活动性肝硬变 ASTm，评价 预后3. 肿瘤: 局灶性肝恶性变 ASTs:ASTm=1:14. 肌营养不良,AST同工酶临床评价,转氨酶测定的临床意义,急性肝炎: 早期诊断, 预后AST/ALT比值ALT与黄疸分离: 重症肝炎ALT与AFP关系: 肝炎: AFP, ALT 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP进行性升高,器官或组织 AST ALT心肌 7800 450肝脏 7100 2850骨骼肌 5000 300肾脏 4500 1200胰腺 1400 130脾脏 700 80肺 500 45红细胞 15 7血清 1 1,AST，ALT在人体组织中的相对活性,AST/
11、ALT比值AST/ALT 正常人 1.15， 急性病毒性肝炎早期 或轻型肝炎时 0.56（3.0,转氨酶测定的临床意义,急性肝炎: 早期诊断, 预后AST/ALT比值ALT与黄疸分离: 重症肝炎ALT与AFP关系: 肝炎: AFP, ALT 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP进行性升高,乳酸脱氢酶同工酶,Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 L-乳酸:NAD氧化还原酶 pH89.8 乳酸 + NAD+ 丙酮酸 + NADH + H+ pH7.47.8 LDH 15 H, M, MW 140,000. LDH 1,2: 心肌, 肾, 红细
12、胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲状腺, 肾上腺, 淋巴结 LDH 4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睾丸, 精子,LDH同工酶电泳法测定原理,乳酸 NAD 甲 (紫蓝色) LDH PMS丙酮酸 NADH NBT,琼脂糖电泳法参考值,LDH1 28.4 5.3% LDH2 41.0 5.0%LDH3 19.0 4.0% LDH4 6.6 3.5% LDH5 4.6 3.0%,1,6-己二醇能特异地抑制乳酸脱氢酶中的M亚基, 在控制1,6-己二醇的浓度和抑制时间的条件下,可将LDH25全部抑制灭活,而直接测定LDH1活力。,抑制法测定 LDH1 原理,将待测血清与抗LDH5抗体温育, 抗
13、体与血清中含有M亚基的LDH25结合,沉淀免疫复合物,测定上清液中的LDH1活力。,免疫沉淀法测定 LDH1 原理,1. AMI: 总LDH: 1218h3d714d LDH1: 6h24h LDH1/LDH2=1 24h 轻症: 总LDH正常, 同工酶有变化 同时有心衰、心源性休克, LDH5% 总LDH: 敏感性 95.8%, 特异性 89.3% LDH1: 敏感性 86%, 特异性 91.3% LDH1/LDH2: 敏感性 91.6%, 特异性 92.7%,LDH同工酶临床评价,2. 肝病: 急肝: LDH1,2, LDH5 肝硬化: LDH2, LDH5 肝癌： LDH1， LDH2，
14、 LDH3， LDH5；3. 肿瘤: M 100% LDH5 93.7% LDH4 66.1% LDH34. 生殖细胞恶性肿瘤和肾胚细胞瘤: LDH1, 1 2,LDH同工酶常见谱型分析1. LDH1和LDH2增加： 涉及组织损伤： AMI、心肌炎、心肌缺氧、肾梗塞。涉及溶血的疾病： 恶性贫血、自身免疫性溶血性贫血、 镰形细胞性贫血、地中海贫血、 血肿吸收、手术引起的溶血、 夜间阵发性血红蛋白尿。,？,2. 5种同工酶都增加, 但LDH5 相对地增加最大: 肝损伤: 肝炎、胆汁淤积。 骨骼肌伤: 外伤、广泛性外科手术引起骨骼肌伤、 坏死和炎症、进行性肌营养不良 缺氧,3. LDH2、LDH3、
15、LDH4中间带增加: 肺、胰、脾、淋巴结和唾液腺坏死和炎症。血小板增多或组织凝血酶原激酶样物质进入血流引起的损伤。4. LDH1，LDH5同时增加： 心肝同时受累,Alkaline phosphatase, ALP, AKP, EC3.1.3.1磷酸单酯磷酸水解酶磷酸单酯+H2O磷酸+酚（醇）膜结合糖蛋白肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞,碱性磷酸酶,ALP基因,三种遗传基因控制 胎盘ALP，肠ALP，肝/骨/肾ALP糖链结构差异,碱性磷酸酶( ALP或AKP),磷酸对硝基苯H2O ALP 对硝基酚磷酸,同工酶测定方法,物理学方法（电泳、层析）选择性灭活法（抑制剂，热变性）免疫学方法,电泳染色
16、原理 -萘磷酸钠+H2O-萘酚+磷酸钠 -萘酚+固蓝B紫色酶定位 肝ALP：2 骨ALP：2- 肝骨混合带：2- 肠ALP与胎盘ALP：- 胆汁ALP：1参考值：肝，骨,热稳定性试验,ALP同工酶 5610min(%) 6510min(%) 骨 0.195 0 肝 1.778 0 肠 69.581.3 00.95 胎盘 90.799 8794,抑制剂的敏感试验,3.8mol/L尿素, 9.9mmol/L苯丙氨酸尿素-ALP/总ALP=0.1-0.2 肝ALP尿素-ALP/总ALP=0.01-0.09 骨ALP苯丙-ALP/总ALP0.6 胎盘ALP苯丙-ALP/总ALP0.7 非胎盘ALP,生
17、理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后病理性增加： 1.肝损伤 2.成骨性损伤 3.肿瘤 4.胆汁淤积,ALP测定的临床意义,有助于黄疸的鉴别,1. 80%的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高 2. 肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。 3. 肝内局限性胆道阻塞时，ALP明显升高，ALT无明显增加，胆红素不高。,血清ALP增高机制,膜胆汁从膜分离透入血中肿瘤细胞合成炎症刺激邻近肝细胞产生ALP成骨细胞增生,ALP同工酶的临床意义,胆汁型ALP: 肝外阻塞性黄疸, 转移性肝癌 阳性率高; 肝内胆汁淤积, 原发性肝癌 阳性率低.胎盘型ALP: 测定胎盘功能的指标,胆汁型ALP在肿瘤肝转移中的阳
18、性率,肿瘤 总例数 肝转移 胆汁型ALP的阳性数 例数(%) 有肝转移 无肝转移肺癌 77 56(72.7) 50 (89.3) 6 (28.6)结肠癌 62 44(70.9) 40 (90.9) 4 (22.2)胃癌 49 24(48.9) 20 (83.3) 4 (16.0)胰头癌 32 31(96.9) 29 (93.5) 1 (100)乳腺癌 24 15(62.5) 13 (86.7) 2 (22.2)骨癌 19 4(21.1) 4 (100.0) 0 ( 0.0)前列腺癌 15 7(46.6) 4 (57.1) 2 (25.0),研究的非肝癌肿瘤病人278例，肿瘤肝转移有181例，胆
19、汁型ALP对诊断肿瘤肝转移的灵敏度为88.9，特异性为79.1%。因此胆汁型ALP对监测肿瘤肝转移具有较高的价值。,胎盘ALP： 妊娠最后三个月时在血清中增加很快，分娩前突然下降，产生34天即消失一半，作为胎盘功能好坏的指标。,骨ALP：病理性成骨、破骨、生长发育 不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。肠ALP： 正常胃及食道粘膜无ALP，当肠腺化生时，ALP可以增高，此种ALP证明是肠ALP，对早期发现胃癌有所帮助。,类胎盘ALP： Regan ALP：常见于睾丸、卵巢和胰腺癌 Nagao ALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌 认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的
20、异位合成。,ALP糖链,恶性肿瘤所产生的胎盘ALP和肝ALP的糖链不同于正常器官所产生的ALP的糖链。正常器官的糖链改变成为肿瘤特有的糖链，与细胞的恶性转化有关。,-Glutamyltransferase, -GT, GGT, EC2.3.2.2.-谷氨酰-多肽:氨基酸-谷氨酰基转移酶谷胱甘肽+氨基酸-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly膜结合糖蛋白肾:胰:肝=44:13:4尿血, -谷氨酰基转移酶,GGT基因,人类基因组中有一GGT基因家族Courtay证实人基因组中含有多个GGT基因组序列,-谷氨酰环化转移酶,氨基酸,5羟脯氨酸,2H2O,ATP,ADPPi,谷氨酸,ATP,ADPPi,合成酶,-
21、谷氨酰半胱氨酸,ATP,ADP+Pi,GSH合成酶,谷氨酰半胱氨酰甘氨酸,-谷氨酰转移酶,氨基酸,半胱氨酰甘氨酸,甘氨酸,半胱氨酸,H2O,肽酶,细胞外 膜 细胞内,-谷氨酰循环及其对氨基酸的转移作用,-谷氨酰-氨基酸,-谷氨酰基转移酶 (-GT或GGT),谷氨酰对硝基苯胺双甘肽 -GT 谷氨酰基双甘肽对硝基苯胺,电泳染色原理 -谷氨酰萘胺 + Gly-Gly -谷氨酰-Gly-Gly + 萘胺 -萘胺 + 固蓝B紫红色酶定位 GGT1: 白前白区 GGT2：白后1区 GGT3：1后2区 GGT4：2后区 GGT5：后区参考值：GGT1，GGT2：+,当ALP增高时可用于鉴别此增高的ALP是来
22、源于肝还是骨，此点在孕妇尤为重要. 确定酒精和某些药物对肝脏潜在危险性。 -GT同工酶电泳发现-GT4增高与血清胆红素增高密切相关，出现-GT1者均有肝功能异常。,-GT临床评价,肝、胆、胰疾患GGT增高原因,传染性肝炎、慢性肝炎及肝硬化呈轻度或中度升高，阻塞性黄疸显著升高，胆汁性肝硬化、胆管炎显著升高，胰头癌/肝癌显著升高。胆汁和胰腺中GGT很高，这些脏器患病时胆汁或胰腺排出受阻，导致反流入血。增高的胆汁酸溶解与细胞膜相结合的可溶性GGT，使之进入血流。肝细胞损伤也使位于微粒体内的GTT释放增加。,肿瘤时GGT增高原因,1. 个体发育的逆转 2. 适应癌细胞代谢需要，有利于解毒和氨基酸转运，满足癌细胞对营养的需要。,甲亢、酒精性肝炎、前列腺癌、糖尿病患者血清GGT也可增高,垂直板不连续梯度聚丙烯酰胺凝胶电泳分析GGT同工酶,45例 47例 41例 39例 47例,
