炎陵2018年银龄讲学计划讲学教师申请表.DOC

炎陵县 2018 年银龄讲学计划讲学教师申请表姓 名 性别 民 族出生年月 学历 专 业身份证号码 专 长退休前所在学校任教学段及学科照片（一寸彩色）政治面貌 职称 曾任职务人才称号手机号码 电子信箱通讯地址 邮政编码意向讲学学校意向讲学形式（可多选）1.课堂教学（ ）；2.听课评课（ ）；3.开设公开课、研讨课或专题讲座（ ）；4.指导青年教师（ ）；5.协助学校做好教学管理和开展教研活动（ ）。 （注：课堂教学为必选项。）任教（工作）经历所获主要荣誉与奖励退休前单位或主管部门意见公章： 负责人（签名）： 年 月 日