1、药品经营许可证 （零售）申 请 表申请单位（签章）： 隶 属 部 门： 申请单位负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日 陕西省药品监督管理局制填报说明1、本表由申请开办药品零售企业的单位填写，一式二份，报所在地县级以上药品监督管理部门。2、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。3、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。4、申请药品经营许可证的单位必须同时提交下列材料：（1）申请报告；（2）主管部门的批准文件，无主管部门的除外；（3）经营场所和仓储房屋使用证明或者租用意向合同书；（4）企业负责人和必须配备的专业技术人员及营业人员有关证件复印件；（5）有关工商行政管理部门预先核准名称通知书；
2、（6）质量管理规章制度。5、申请者对所提交资料真实性自行负责。6、内容填写应准确、完整，不得涂改；7、申请表及其他申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。企业名称经营地址 经济性质仓库地址 经营方式法人代表 职称从 事 药 品 经营 管 理 工 作年 限企 业 负 责 人 职称 从 事 药 品 经 营管 理 工 作 年 限质 量 负 责 人 职称从 事 药 品 经营 管 理 工 作年 限经营范围联系人 联系电话合计 固定资金 流动资金注册资金（万元）其中药学技术人员总人数 执业药师或 从业药师总数 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它从业人员数经营场所面积（平方米） 仓库面积（平方米） 仓储设施设备经营场所仓储情况所提交的文件、证件、资料目录组建企业主管部门意 见(盖章) 年 月 日县以上药品监督管理部门审查意见(盖章) 年 月 日发证机关审批意见(盖章) 年 月 日
