燃气设施安全保护范围内作业许可申请表.DOC

燃气设施安全保护范围内作业许可申请表申请单位（盖章）：申请项目申请原因设计单位 施工单位联系人 办公电话及手机计划实施时间 计划施工工期（天）名 称 份数 备 注 1、在燃气设施保护范围内作业的内容 1 份 2、查阅的燃气设施情况、现状意图 1 份 3、与燃气企业协商采取的具体保护措施 1 份 4、施工总平面图 1 份申请资料目录（在 打“” ） 5、安全施工的组织、防护和实施方案 1 份主管部门审批意见1、 本申请表需由申请在燃气设施保护范围内建设单位填写；2、 提供材料的单位对申报材料的生及数据的准确性（含报送不同部门相关材料的一致性）负责；并承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生一切法律责任。