终止工伤保险关系声明书.DOC

终止工伤保险关系声明书本人 ，身份证号： 已与用人单位 于 年 月 日解除（终止）劳动关系、终止工伤保险关系，用人单位已按规定向我支付一次性伤残就业补助金。本人了解工伤保险政策及福建省实施工伤保险条例办法（闽政2011 80 号）第二十六条的 规定，自愿申请领取由工伤保险基金支付的一次性工伤医疗补助金，并同意与 社 保 经 办 机 构 于 年 月 日起终 止 工 伤 保 险 关 系 ，之 后 本 次 工 伤 不 再 享 受 工 伤 保 险待 遇 ，特 此 声 明 。工 伤 职 工 ： （签 名 并 按 捺 指 印 ）年 月 日