1、关于城乡大病保险新政的思考【摘要】目前，我国城乡居民大病保险的试点已在全国铺开。此新政旨在解决人民群众因病致贫返贫问题。各地试点建立主要基于资金筹集、保障范围和承办模式三个方面。但因尚处于开展初期，在具体实施过程中仍存在定义模糊、保障水平低、筹资机制不健全、招标不透明等问题，需要政府和保险机构以及参保人共同努力加以完善。 【关键词】大病保险 筹资 保障水平 2012 年 10 月，国家六部委联合发布了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 。意见一出台，便引起了社会各界的广泛关注。当前，我国全民医保的基本框架已经形成，参保人数达到总人口的 95%以上，但由于尚处于发展初期，保障水平仍然较低。此
2、次出台的旨在减轻人民群众大病医疗费用负担、解决因病致贫返贫问题的医保新政，受到了广大非职工居民及农民们的热情拥护，也让那些正承受着高额医疗费用的家庭看到了希望。但必须承认，这一新政的实施过程中也存在着许多问题，如何良好地解决这些问题应当成为我们关注的要点。 一、我国城乡居民大病保险的发展现状 目前，全国已有河北、内蒙古、辽宁、吉林、江苏等多个省份出台了大病保险的具体实施细则。至 2013 年末，已有 50%左右的地级市建立了大病保险试点。各地试点的建立都基于以下三个方面： （1）大病保险的资金筹募。 意见指出，大病保险所需资金按一定比例或额度从城镇居民医保和新农合基金中划出。基本医保基金结余不
3、足的地区，可在下一个医保或新农合年度通过提高筹资统筹解决。这样，参保大病保险，城镇居民和农民个人不再另缴费用。2011 年底，各地医保基金有大量结余，其中新农合结余 824.42 亿元，城镇居民医保结余 413.57 亿元。因此，总得来讲，大病保险的筹资有保障。此外，由于地区间差异，国家给予各地自主制定筹资方式的权力。 （2）大病保险的保障范围。大病保险新政的出台旨在减轻人民群众大病医疗费用负担、解决因病致贫返贫问题，进一步提高社会医疗保障水平。 意见提出新政以“力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标” ，并将与城镇居民年人均可支配收入和农村居民人均纯收入相当的医疗费用支出额度作为判断是
4、否患重大疾病的标准。 就报销的范围和比例来说， 意见规定的报销范围是所有实际发生的合理高额医疗费用，报销比例不低于患者基本医保报销后个人负担部分的 50%。同时，医疗费用越高报销比例越大。 （3）大病保险的承办方式。 意见指出，城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标选定承办大病保险的保险机构。这样的方式主要是出于成本的考虑，以及商业保险机构的业务优势，如其更高的管理和承担风险的能力、全国统筹的经营特点和更高的市场运营效率等等。 二、我国城乡大病保险新政实施中存在的问题 （1）定义模糊，可能导致以穷养富。大病保险中的“大病” ，并非医疗概念里的大病。其范围的界定是根
5、据参保人支付医疗费用的额度来定义是否为大病。这一点与商业保险中“大病”确定方式有很大不同，这里的“大病”显得非常模糊，让人担心其中存在的道德风险。 意见中将“超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入”作为判断是否高额医疗费用的的标准，并规定“具体金额由地方政府确定” 。因此，其中有可能存富裕群体乐意接受更多的、甚至是过度的医疗；对收入较低的家庭而言，由于即使医保基金会为他们报销一部分费用，仍有一定比例的金额需要自付，于是不得不降低治疗需求。另外，大病保险补偿政策按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上费用越高支付比例越高。那么富人生病将较穷人获得更高的报销比例。这就意味着富
6、人将成为享受大病保险报销的主要群体。而穷人不仅得不到高额赔偿，也无法享受好的医疗。这与大病保险保障贫困群体的主要目的是相矛盾的。 （2）保障水平低，家庭负担仍重。根据世界卫生组织对于“灾难性医疗费用”的定义，2012 年我国城镇居民平均家庭灾难性医疗支出标准为 11083.42 元，农村标准为 4855.93 元。而按我国标准，2012 年两项标准分别为 21810 元和 6977 元。我国的灾难性医疗支出标准远远高于世界卫生组织规定的“家庭非食品消费支出的 40%”。这说明，我国城乡居民大病保险的伞面还远不够大。 意见还提出，大病保险提供的保障是指，在参保人患大病发生高额医疗费的情况下，对城
7、镇居民医保、新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用进行二次报销，实际支付比例不低于 50%。目前我国的人均重大疾病医疗支出已经超过了 10 万大关，普发的恶性肿瘤平均治疗费用更是达到了 15 万元。除去报销部分，仍有较高的费用需自付，对于低收入群体，尤其是农村居民来讲，支付压力仍很大。 此外，城镇居民医保和新农合的医疗待遇和保障水平都很低。城镇居民医保一级定点医疗机构就医的基本报销比例为 60%，三级医院医疗合规医疗费用的报销比例仅为 50%。新农合的支付比例更低，并对不同的医疗种类规定了很低的支付限额。因此，若参保人实际花费的医疗费用没有达到大病水平，那么，其只能得到基本医保的比例不高的支付
8、。这样，低收入群体的高医疗费用风险并未得到有效风散。 （3）筹资机制不健全，地域差距可能被拉大。按照文件规定，应从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。也就是说，在结余不足或无结余的地区，大病保险的部分资金将通过提高下一年度的保费来获得，这与“为城镇居民医保和新农合参保人加投大病医保，不加重投保人负担”的原则是相违背的。 据调查，医保基金大量结余的地区往往经济较为发达，经济发展比较
9、落后的地区的医保基金通常结余不足或亏空。恶劣的生活条件使在那里的居民生病的风险更大，而低收入水平导致他们更难抵挡高额医疗费用的袭击。筹集大病保险资金时，却需要他们增加缴费额度，这无疑是不合理的，且很可能把东西部的差距拉得更大。 （4）社会医保保障有限，需商业保险补充。参保人必须意识到，并不是生病期间一切与医疗有关的费用都属于社会医保的报销范围。通常来讲，只有可报销目录中规定的药物和治疗项目，社会医保才能予以支付，而这个范围又是相当狭小的。在治疗过程中，总是会发生一些自担的目录外费用。尤其是在重大疾病医疗中，由于病情复杂、检查与治疗困难，会用到更多的目录外药物，也会采用更多的不报医疗手段。并且，
10、类似于看护费、营养费等等也不能被赔付。 此外，大病保险报销的前提是参保人实际住院并发生了高额医疗费用，且患者需先行垫付，治疗结束后才能凭相关证明材料到医保机构报销。这种规定无疑会给很多家庭造成困扰，很可能使其经历至少是短期的经济困境。 社会大病保险的不足，可以通过加投商业重疾保险来弥补。但目前来看，我们很难期望通过这种方式使低收入群体从真实的困苦中摆脱出来。商业重疾保险收取的保费很高，大大超出了较低收入者的承受范围。并且，据调查，许多人都对未来的健康状况无所忧虑，认为花高价去投保商业保险是非常不值的。如今，社会医保推出大病保险新政，更降低了人们投保商业险的欲望。即便这一补充是必要的，但仍无法避
11、免会在一定程度上被挤占。 （5）招标的过程可能不透明。政府通过招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构时，并没有合理划定价格浮动限阈，这就可能导致这种针对公共产品的销售供给在进行市场化运作的过程中出现压价抬价投标的恶性竞争。一些经营不善的保险公司可能在况标的过程中采取价格战的策略，从而使产品产易价与真实价值严重背离。最终导致大病保险在资金上出现缺口，不能良好地为居民提供医疗保障。 除此之外，大病保险如基本医疗保险一样，也面临着道德风险的难题，医病双方利用信息的不对称进行不道德的医疗交易或过度医疗等，以套取医保基金和大病保险赔付。 因此，大病保险新政的完善仍需要各方的努力去完善。只有问题得到良好的解决，一项惠民政策才能实现其最初的宗旨。在制定实施细则及推进时，政府部门必须认真考虑每一个细节可能带来的后果，以及可能对整个体系所产生影响，把推行大病保险的目的作为根本出发点。完善的大病保险制度才能成为解决“看病贵，看病难”这一重要民生问题的利刃。 参考文献： 1朱铭来， 宋占军，王歆. 大病保险补偿模式的思考基于天津市城乡居民住院数据的实证分析J.保险研究，2013， （1）. 2 陈小跃.城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策J.？经济研究导刊， 2013. 3 李文群. 大病保险属性， 供给及发展策略探讨J.？保险研究，2012， （10）.
