1、欧洲白血病网 AML诊断2017-03-16WHO分类 AML，重复遗传学异常（由 9到 11）（ 1） PML-RARA融合除了见于 t（ 15；17）（ q24.1； q21.2）易位外还可以是隐蔽易位或复杂的细胞遗传学重排导致（ 2） AML伴 inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2)： RPN-EVI1不代表融合基因，而是远端 GATA2增强子重新定位而激活 MECOM （ EVI1）表达增加， GATA2表达减少；（ 3）新增临时分类： AML伴 BCR-ABL1； AML伴 RUNX1突变：无 MDS病史和 MDS相关细胞遗传学异常原发的病例，预
2、后差。（ 4） AML伴 NPM1突变和 AML伴CEBPA突变成为正式分类： 多系增生异常不影响诊断， 其中 CEBPA必需是双等位基因突变，与预后良好相关；有 MDS病史或 MDS相关细胞遗传学改变的归为 AML伴骨髓增生异常相关改变表 1 WHO 2016 AML和相关肿瘤、系列不明急性白血病 AML伴骨髓增生异常相关改变9q-不再纳入 AML班骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常，因其常发生于 t(8;21)、 AML伴 NPM1突变和 AML伴 CEBPA突变时，切且缺乏明显的预后意义。 AML，非特指（ NOS）（ 1） 急性红血病不再包括红白血病亚型；（ 2）原始细胞比例是占所有髓
3、系细胞的比例；（ 3）纯红白血病要求不成熟红系前体细胞 80%，同时原始红细胞 30%；（ 4） 如果有 NPM1和 CEBPA突变数据，则 FAB分型无预后作用。 髓系肿瘤伴胚系易感倾向这一新分类提示某些 AML与遗传性胚系突变有关，诊断需详细了解病史，患者可能需要特殊治疗，受累家族应进行遗传学咨询。表 2 胚系易感倾向髓系肿瘤分类分子特征 癌症基因组图谱将 AML中的突变基因分成 9类：1.转录因子融合、2.NPM1基因、3.肿瘤抑制基因、4.DNA甲基化相关基因、5.信号基因、6.染色质修饰基因、7.髓系转录因子基因、8.粘连蛋白复合物基因、9.剪接体复合物基因。 近期研究又增加了 3个
4、新分类：1.染色质和 RNA剪接调节子突变的 AML、2.TP53突变和 /染色体非整倍体的 AML、3.伴 IDH2R172突变的 AML。 突变对白血病的发生发展有提示作用，祖细胞中的突变常常是白血病复发的原因。 此外研究显示有些基因如 DNMT3A、 ASXL1、 TET2、SF3B1和 SRSF2与健康老年人的克隆性造血有关，称作意义不明克隆性造血，患者出现造血系统肿瘤风险增加，发生率与 MGUS进展为多发性骨髓瘤的发生率相似。诊断 形态学（ 1）血涂片至少计数 200个白细胞，骨髓涂片至少 500个有核细胞；（ 2）骨髓或外周血中原始细胞 20%，但 AML伴 t(15;17)、 t
5、(8;21)、 inv(16)和t(16;16)时除外；（ 3）原始细胞包括原始粒细胞、单核细胞和巨核细胞， AML单核或粒单核分化时原始和幼稚单核细胞均计做原始细胞。 免疫表型 表 3 诊断 AML和 MPAL（混合表型急性白血病）的相关标志 细胞遗传学和分子细胞遗传学对可疑 AML必需进行细胞遗传学检查，具体见表 1，下图介绍了少见遗传学改变，其中一些传统细胞遗传学检查很难发现，如 t(5;11)(q35.2;p15.4)，FISH也是检查基因重排及染色体缺失的方法。 分子遗传学检查必需包括如下检查：（ 1） NPM1、 CEBPA和 RUNX1突变，与分类有关；（ 2） FLT3突变（
6、ITD和突变/野生比率、 D835和 I836突变），提示预后及指导 TKI治疗；（ 3） TP53和 ASXL1突变，预后差（表 4）。如果怀疑 AML为胚系易感，也应进行相关检查，具体见表 2。 生物银行如有可能尽量留取患者骨髓和外周血各个治疗时段的核酸及活细胞标本，胚系突变检查以往推荐缓解期间的口腔粘膜或痰液细胞，现优先推荐皮肤成纤维细胞，诊断时获取的皮肤组织应培养后检查以减少污染。 表 4 诊断检查预后因素治疗前和治疗后因素均对预后有影响，治疗前影响因素主要与遗传学因素有关，其它因素包括人口特征、临床因素与治疗方案等。 治疗前（ 1）患者相关：年龄越大预后越差， PS评分、平素健康状态
7、、并发症均对治疗耐受性有影响，此外年龄相关 AML相关遗传学异常增加耐药性，如 MDS、慢粒单白血病、骨髓增殖肿瘤（MPN）等病史，或既往细胞毒药物治疗史。因此年龄并不是治疗决定的唯一因素。 （ 2） AML相关：遗传学异常是最强预后因素，除了传统细胞遗传学改变以及 NPM1、 FLT3和CEBPA突变外， RUNX1、 ASXL1和 TP53突变均是预后差因素（表 5）。有些预后标志需在一定条件下才提示预后，如只有缺少 FLT3-ITD时 NPM1突变才提示预后良好。成簇的相关基因突变贯穿高危 MDS、 MPN和继发 AML，表明高危基因特征在髓系疾病中并无界限。 表 5 2017ELN遗传学风险分层
