1、浅谈乙肝两对半,乌海市海勃湾区中医院检验科 李俊琦,乙肝两对半的最初来由。,Blumberg 于1965年在澳大利亚土著人 血清中发现澳大利亚抗原 (表面抗原）.HBV在我国感染率及发病率均高. 乙肝病毒两对半是我国约定俗成的俗称，国际上统称乙型肝炎病毒血清标志。,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的结构,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,乙肝病毒（HBV）是一种DNA病毒，乙肝病毒对人的肝脏“情有独衷”，在生物学上它是嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）家族中的一员。这个家族中的病毒成员在哺乳动物和鸟类的身上也都有发现，它们的结构、基因序列和复制策略
2、都非常相似，但是它们之间却不会互相交叉。,这个家族中的病毒成员除了对具体的器官具有特异性，它们对寄主也同样有“种族要求”，比如HBV就只对人和猩猩有易感性。乙型肝炎病毒（HBV）为专一的嗜肝病毒，HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：Dane颗粒（HBV颗粒），外壳蛋白为HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；小球形颗粒；管形颗粒。,后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳（HBsAg），不含核酸。要认识乙肝，在我看来首先要知道什么是乙肝病毒Dane颗粒。Dane颗粒的来历：1970年D S Dane（戴恩）在肝炎患者血清中发现具有传染性
3、的颗粒，称为Dane颗粒（Daneparticle），电子显微镜下可以看到，HBsAg在乙肝患者血循环中以三种形式存在，即园形颗粒、管形颗粒和Dane颗粒。,园形颗粒和管形颗粒是HBsAg的空壳，而Dane颗粒中存在乙肝病毒核酸（即DNA）。Dane颗粒是具有感染性的完整的HBV颗粒，呈球形，Dane颗粒直径只有42纳米，乙肝病毒有包膜和核心两个部分，外壳厚78纳米，就是HBsAg（乙肝表面抗原）。核心颗粒直径28纳米，呈二十面体立体对称。,核心颗粒的表面才是病毒真正的衣壳，由乙肝病毒的核心抗原（HBcAg）组成。HBeAg为HBcAg的可溶性成份，两者约有75%的氨基酸序列相同，但二级结构不
4、同，各有特异的抗原决定族。临床上在血液中只检测其可溶性成份。而HBcAg在肝细胞内更容易被检测到。Dane颗粒中的中心部位就是环状并且有缺口的DNA双链和依附在上面的DNA聚合酶。,研究Dane颗粒DNA结构发现，DNA分子含有约3，200个核苷酸。它包括两个链；一个长度固定的负链和另一长度不定的正链。由于DNA生物合成是在多聚酶作用DNA引物生长末端3OH与加入的脱氧核苷酸的5-磷酸基形成磷酸二脂键完成的，因此，链的增生按5-3顺序进行，而且加到链上的每种脱氧核苷酸是按模板DNA的碱基配对互补规律进行，长链在1,800或1,818核苷酸附近有一个制品。,短链的5-末端通过长达250-300个
5、核苷酸的碱基配对而维持分子的环状结构。DNA多聚酶作用不断延长短链3端以修补缺口。缺口可能与HBV的DNA在感染细胞内的整合有关。总而言之，Dane颗粒是一个完整的乙肝病毒颗粒，存在于乙肝病毒携带者或乙肝病人的血清或肝细胞中，它只能在电子显微镜下才能被看到，临床上我们检测乙肝病毒的抗原、抗体以及它的DNA来判断是否感染了HBV。,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的结构,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即 Dane 颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg) ，在肝细胞内合成，大量
6、释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。一则cccDNA可能在患者肝内存活多年，二则乙肝病毒基因很早就可能和肝细胞核整合。微量HBVDNA对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再激活有关。,HBV DNA检测,HBVDNA聚合酶链反应PCRHBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，定量检测可判断复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。PCR因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制水平的感染，因而并不能代替血清标志物的检测。事实
7、上HBVM的检测与HBVDNA一样重要。在诊断、治疗及预后的判断 等方面HBVDNA都不能替代。,HBV感染的转归,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%25%,5年发生率5%15%,5年发生率20%23%,肝移植,婴儿期感染 85%95 %,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF.
8、 N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,慢性HBV感染临床诊断小结,携带者,慢性乙肝,HBeAg-乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV携带者(HBV DNA+),非活动性HBsAg携带者(HBV DNA),轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+乙肝,HBV的复制过程,修补正链,宿主RNA聚合酶,HBV的抗原抗体系统HBsAg和抗HBs1,HBsAg ：组装病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物
9、与一些肝外疾病有关。HBsAg: 只具有抗原性，无传染性 急性自限性HBV感染：感染HBV后12周（1112周）HBsAg出现，持续16周（20周）。 ASC（HBV携带者）和CHB（慢性乙型肝炎）的HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。 少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低 。 HBsAg负反馈调节肝内CCCDNA的合成；目前认为其滴度与肝内CCCDNA的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关.,HBV的抗原抗体系统HBsAg和抗
10、HBs2,抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期（约半数在HBsAg（）后数月才可检出。612个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗HBs。阳性表示：感染HBV后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。 单一低滴度的抗HBs可以是假阳性。国内一期反应夹心法，国外二期反应夹心法假阳性率较低。 HBV感染时间久，可能表现为HBsAg()/抗HBs(+)慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）。前S蛋白/抗前S蛋白：前S：出现在急性HBV感染的最早期,在HBs
11、Ag消失之前消失,是病毒清除的最早迹象。抗前S是最早出现的抗体，前S抗体参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除最早标志物。在暴发性肝炎，出现抗前S可能预示垂危中的生机。,HBV的抗原抗体系统HBcAg和抗HBc1,HBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。几乎所有感染者抗HBc 阳性。肝细胞坏死，细胞内的HBcAg可释放入血，致机体产生抗HBc反应。,HBV的抗原抗体系统HBcAg和抗HBc2,抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的
12、血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。国外一些地区以抗HBc筛检HBV感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量抗HBc(+)的过去感染者，不宜作为筛检的标志物 。单项抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制剂治疗可能存在乙肝病毒再激活的风险。是否提前预防有争议，至少应随访。假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一抗HBc,单一抗HBc有很高的假阳性，可达30%甚至更高。原因：未完全成熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的IgM-及或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM早期抗体（1周6月），抗HBcIgG出现晚
13、终身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示现行感染；被认为诊断急性乙型肝炎的“金标准”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。,HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗HBe1,HBeAg： 是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。 临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。 在AsC，HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段HBeAg持续存在，是免疫耐受的高感染低应答期。前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。,HBV的抗原抗体
14、系统HBeAg和抗HBe2,抗HBe（+）：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。 HBeAg血清学转换免疫激活病变活动病毒复制静止，是临床抗病毒药物的停药标准。 有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。,HBV感染后血清学表现的基本解释,HBV血清学检测 基本意义,项目 意义 HBsAg 标志HBV
15、感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于 重叠其他病因抗-HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫 表示对HBV有免疫力HBeAg 反映HBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度 并不一定相关,可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBe ALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，血液 低传染性；ALT波动者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp 变异，病变可轻可重 ，表示HBV仍有复制 抗-HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过HBV， 无论是否被清除，均为阳性抗-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现 低滴度抗-HBc Ig
16、M阳性提示HBV复制 。,不典型的血清学表现1 HBsAg和抗HBs,单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反应。,不典型的血清学表现2,在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出现抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感染的恢复。两者共存可能由于：低滴度假阳性反应；最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；前后感染种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。HBsAg阴
17、性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合,不典型的血清学表现3抗HBc异常,抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc（主要见于免疫低下和透析患者） 缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc()感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答。单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc。 在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA；而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感
18、染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成,大、小三阳”及各种组合,大三阳：HBsAg （ +）HBeAg（+）抗HBe（-） 抗HBc（+）小三阳：HBsAg （ +）HBeAg（-） 抗HBe（+） 抗HBc（+）小二阳：HBsAg （ +）HBeAg（-） 抗HBe（-） 抗HBc（+）,考评疗效的指标,彻底痊愈：肝组织内cccDNA的清除是最后也最难，因此可作为彻底痊愈的标志。临床治愈：伴有HBVDNA转阴的HBsAg转阴或血清学转换可被认为是乙肝临床治愈的标志。 目前常用的HBeAg血清学转换只反应血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能
19、的部分恢复，其肝组织内仍有少量病毒复制并不断表达HBsAg。仅仅是抗病毒的停药指标。,考评疗效的常用指标,HBsAg消失：-完全应答抗病毒治疗后出现的机会不高(普通IFN治疗: 平均8%;拉米夫定或阿德福韦治疗: 1-2%)临床上可行性不高(可能造成患者过高的期望HBV DNA清除或抑制： -病毒学应答。诸多长期随访研究表明抗病毒治疗产生持续应答的患者可以改善临床最终结局，而在治疗期间暂时抑制病毒者是否可以获得任何长期益处尚不清楚ALT恢复正常：生化应答e血清转化：血清学应答 （HBeAg消失+抗HBe产生）肝脏组织学表现：-组织学应答,HBeAg 的血清转换,大部分临床研究把HBeAg阴转作
20、为抗病毒治疗的终点，主要依据是在HBV感染的自然史中， HBeAg阴转，一般会伴随抗-HBe的产生一旦HBeAg持续转换, DNA和ALT将有持续应答。 HBeAg血清转换可自然发生，或在抗病毒 治疗中发生 HBeAg血清转换作为判定疗效的替代指标 HBeAg血清转换后的转归： 疾病自然终止，可产生抗HBs 病情稳定（非活动性HBsAg携带状态） 肝炎再发，HBeAg +/ HBeAg阴性慢乙肝,现阶段我们对慢乙肝治疗目标和治疗终点的认识,二级终点: 非活动性HBsAg携带者状态,一级终点:HBsAg消失, HBV-DNA 清除,三级终点:治疗中维持的联合应答,单纯的保持肝功能正常?,1,最终目标,慢性乙肝治疗目标和终点理想和现实,“理想的”最终目标：清除炎症，减少并发症，提高生活质量，延长生命“理想的”疗效终点：HBsAg消失，HBV DNA清除“现实的”疗效终点：持续的联合应答(SR6, SR12)- e 抗原转换(e抗原阳性者)- HBV DNA抑制到低水平- ALT恢复正常“其次的”疗效终点: 治疗中维持的联合应答- HBV DNA抑制- ALT恢复正常,谢谢,
