1、妇 科 疾 病,王建梅天津医科大学第二医院妇产科,1,2,3,4,妇科常见症状,阴 道 出 血,白 带 异 常,外 阴 瘙 痒,下 腹 疼 痛,血,带,痛,5,腹 部 包 块,痒,块,外阴及阴道炎症,王建梅天津医科大学第二医院妇产科,本章教学目的要求,熟练掌握常见阴道炎的病因、临床特征及防治措施 滴虫阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 萎缩性阴道炎了解女性生殖系统的自然防御机制及病原体感染途径了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则,外阴及阴道炎症最常见的妇科疾病,婴幼儿,性成熟期,老年期,女性生殖道的自然防御功能,大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口 盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，
2、阴道口闭合 宫颈内口紧闭及粘液栓 子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞 的纤毛摆动以及输卵管蠕动,阴道有自净作用,需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境 雌激素、乳杆菌及阴道内PH起重要作用,阴道生态系统/阴道的自净作用,阴道生态系统及阴道的自净作用,雌激素 上皮增生，富含糖原 乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等 阴道酸性环境(PH4.5)，抑制病原体,内外因素打破生态平衡,外阴及阴道炎症,共同特点： 临床表现阴道分泌物增多及外阴瘙痒 诊断临床表现，找到病原体 治疗去除诱因、局部或/和全身用药 清除病原体；预防复发,不同之处： 病原体 感染方式 分泌物特点 症状的轻重,外阴及阴道炎症,
3、外阴及阴道炎症,滴虫性阴道炎 10% 15%外阴阴道假丝酵母菌病 20% 25%细菌性阴道病 40% 45%占阴道炎总数 70%75%,滴虫性阴道炎 （Trichomonal vaginitis）,阴道毛滴虫 仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强 pH7.5的环境中不能存活 可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及 男方的包皮皱褶、尿道及前列腺,滴虫性阴道炎病原体,计划生育门诊 5%普通妇科门诊 10-15%STD门诊 39.6%妓女 50-75%,滴虫性阴道炎流行病学,滴虫性阴道炎传染方式,经性交直接传染： 男性感染后无症状，易为感染源 间接途径/医源性传播：公共浴池、 浴巾、游泳池、坐便器、衣物等
4、,症状： 稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒 灼热、疼痛及性交痛、不孕 多在月经前后发作体征： 多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫 状、有臭味 阴道粘膜充血，出血斑点 带虫者阴道粘膜无异常改变,滴虫性阴道炎临床表现,滴虫性阴道炎临床表现,1 阴道炎的临床表现2 寻找病原体悬滴法 42%-92%涂片法 52%-67%培养法 95% 取分泌物前24-48小时避免性交、阴道上药，不作 双合诊，窥器不涂润滑剂,滴虫性阴道炎诊断,首选全身给药：治愈率9095% 甲硝唑 0.4g bid/tid 7d 亦可2g，顿服局部用药：治愈率50% 甲硝唑0.2g 阴道用，qn 7配偶同服，用药期间禁性交,滴虫性阴道炎治疗,孕
5、妇滴虫性阴道炎 胎膜早破、产褥感染孕期治疗 甲硝唑口服优于阴道用药 2g顿服优于7日疗法,滴虫性阴道炎治疗,A类：已证实对胎儿无不良影响为最安全药物B类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害C类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但无对人类不良影响的报导D类：对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病的利益明显超过危害X类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药物,妊娠期用药分类,甲硝唑-B类药物 1985年-1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异，RR=0.921.2,知 情 同 意,治疗后随访无症状者无需随访治疗失败增加剂量及疗程仍有效 内裤及洗涤用毛
6、巾应煮沸5-10分钟 性伴侣治疗,滴虫性阴道炎随访与预防,外阴阴道假丝酵母菌病（Vulvovaginal Candidiasis, VVC),外阴阴道念珠菌病 念珠菌性阴道炎 霉菌性阴道炎,外阴阴道假丝酵母菌病,VVC病原体,80-90%为白假丝酵母菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有 10%的非妊娠妇女、 30%的妊娠妇女阴道中 有寄生而无症状酸性环境适宜，不耐热酵母/孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）,VVC病原体,75妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16，再次发病84，其中35发病6次以上非妊娠妇女10，妊娠妇女30（英国）每年发病率为21，67VVC是由抗生素治疗
7、引起的（美国）,VVC流行病学,大学生 22% STD 12%-26% 健康妇女 10%-55% 携带者 25%-40% VVC多见于2040岁妇女 处女及50岁以上妇女少见 老年妇女患本病要注意排除糖尿病,VVC流行病学,常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖 尿病、及免疫抑制剂其他：胃肠道带菌/OC/紧身化纤 内裤/肥胖,VVC诱发因素,主要是通过阴道、口腔（？）、肠道（？）三部位的内源性传染，少数可通过性交后接触感染的衣物间接传染。,VVC传染途径,主要症状：外阴奇痒、灼痛，尿频、尿 痛及性交痛，白带增多体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见 皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）或皲裂，白带呈稠厚豆
8、渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜,VVC临床表现,1 临床表现，顽固病例应排除诱因 2 查找病原体 10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子 培养法 A 疑真菌感染，涂片阴性 B 孢子多/无假菌丝，疑非白念感染 C 传统治疗失败 D RVVC治疗作培养加药敏,VVC诊断,VVC临床分类,单纯性VVC和复杂性VVC 发生频率/症状轻重/病菌种类/机体 免疫状况 单纯性VVC 正常非孕妇女散发的由白念珠菌引 起的轻度VVC，单次发生，症状轻,VVC临床分类,复杂性VVC 重度VVC 妊娠期VVC 非白念VVC 非控制性糖尿病、免疫低下者VVC 复发性VVC（RVVC）：治疗后症状体征消失，真菌学检查阴
9、性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作4次,散在孢子无症状 不需治疗单纯性VVC 首选阴道用药，或口服用药单 个疗程复杂性VVC 口服与阴道同时用药，且延长 一个疗程RVVC 初始治疗与维持治疗性伴侣治疗 RVVC/有症状，治疗期避免性交,VVC治疗原则,复杂性VVC 消除诱因 口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期 局部治疗为主，禁止全身用药 克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）,VVC治疗方案,阴道用药 咪康唑栓，200mg qn x 7或400mg qn x 3 克霉唑栓，150mg qn x 7或500mg 1次口服用药 氟康唑，150mg，顿服 伊曲康唑，200mg，qd x 35
10、或200mg,bid x 1,VVC治疗方案,RVVC的初始治疗及维持治疗 消除诱因 初始治疗 同复杂性VVC 维持治疗 小剂量/多疗程，6个月 氟康唑150mg，每周一次 克霉唑500mg 每周1次 伊曲康唑400mg，每月1次 咪康唑400mg qd3-6天，每月1次,VVC治疗方案,VVC的随访VVC治疗结束后7-14天和下次月经结束后进行随访，两次随访真菌学检查阴性，为治愈RVVC的随访治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。,VVC随 访,细菌性阴道病（Bacterial vaginosis，BV）,细菌性阴道病病原体,阴道内正常菌群失调使 厌氧菌 数量增加 1001
11、000 倍所致的混合感染,计划生育门诊 14-25%妇科门诊无症状者 23%妇科门诊阴道排液者 37% STD门诊 24-37%妊娠女性 6-32%,细菌性阴道病流行病学,1040%无症状 主要症状为 匀质、稀薄白带伴鱼 腥臭味 及轻度外阴瘙痒或烧灼感 阴道黏膜外观正常,细菌性阴道病临床表现,细菌性阴道病并发症,不育和流产 羊膜绒毛膜炎 胎膜早破 早产和低出生体重 产后子宫内膜炎 剖宫产伤口感染,盆腔炎 异常子宫出血 子宫内膜炎 妇科术后感染 宫颈癌 HIV感染,妇科,产科,细菌性阴道病诊断,三项阳性 1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物 2.阴道pH4.5（pH通常为4.75 .7） 3.胺臭味
12、试验（whiff test）阳性 4.线索细胞（clue cell）阳性新方法：BV BLUE阳性（检测到细菌分泌的唾液酸酶， 呈亮绿色）,细菌性阴道病线索细胞,细菌性阴道病治疗,抗厌氧菌 口服：甲硝唑 0.4g bid/tid x 7 克林霉素0.3g bid x 7 局部：克林霉素软膏 5g qnx7 甲硝唑 0.2g qnx7 性伴侣治疗：否（反复/难治） 妊娠期：需治疗,常见阴道炎的鉴别诊断,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿（Bartholinitis&Bartholin cyst),【病因病理】 解剖特点，易于感染 病原体（葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病、沙眼衣原体）侵入引起前庭
13、大腺炎 前庭大腺脓肿前庭大腺囊肿,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿,【临床表现】 急性期 局部红肿, 疼痛, 发热 脓肿。 检查见大阴唇一侧下1/3处有红肿硬块，触 痛。脓肿36 cm 。 慢性期 病灶反复发作形成前庭大腺囊肿。,诊断 根据病史及临床表现即可确诊,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿,【治疗原则】 急性期：根据病原体全身给予抗生素 局部对症（中药/高锰酸钾液坐浴） 脓肿形成切开引流术 慢性期：囊肿形成造口术（囊肿大/反复 发作/症状明显）,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿,萎缩性阴道炎,病因 自然绝经/卵巢去势，雌激素减少 临床表现 白带增多、外阴瘙痒及灼热感 阴道粘膜萎缩、皱襞消失、上皮变薄，充血及小
14、出血点，浓血性白带 诊断 年龄及临床表现，排除其他疾病,萎缩性阴道炎治疗,抑制细菌生长 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴 甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx710 增加阴道抵抗力 全身用药：尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔 24周2mg口服；妊马雌酮0.625mg配伍甲 羟孕酮2mg，每日1次口服 局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮 软膏局部涂抹,女性生殖系统自然防御机制及病原体感染途径,滴虫性阴道炎细菌性阴道病外阴阴道假丝 酵母菌病萎缩性阴道炎,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则,掌握,熟悉,了解,小 结,宫 颈 炎,Cervicitis,宫颈的组成,宫颈由致密的纤维肌肉结缔组
15、织组成被覆两种上皮组织复层鳞状上皮，覆盖宫 颈阴道部的大部分区域柱状上皮，覆盖宫颈管 以及部分宫颈阴道部,柱状上皮,鳞柱交界,复层鳞状上皮,两种上皮交界处形成鳞柱交界,宫颈概述,宫颈具有多种防御功能。解剖位置特殊，易受损伤。宫颈管黏膜炎最常见。感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染。,病因及病原体,性传播疾病的病原体 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体内源性病原体 BV,生殖支原体有些患者病原体不清,临床表现,大部分患者无典型症状有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性可出现经间期出血、性交后出血等症状妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出接触性出血有时累及泌尿系
16、统。,宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆， 触之易出血。,诊断,出现如下两个特征性体征之一，且显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，即可做出宫颈炎症的初步诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血白细胞检测：宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野,宫颈炎症诊断后，需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎,淋病奈瑟菌,分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%
17、，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高,沙眼衣原体,衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。,支原体,培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。,单纯疱疹病
18、毒,培养法，复杂，临床少用核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者血清学抗体HSV1 IgGHSV2 IgG,宫颈炎的治疗策略,主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。,单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎,大剂量、单次给药常用药物第三代头孢菌素，如:头孢曲松钠250mg，单次肌注头孢克肟400mg，单次口服大观霉素4g，单次肌内注
19、射,沙眼衣原体性宫颈炎,治疗药物主要有： 四环素类：多西环素100mg，bid , 7d. 大环内酯类：阿奇霉素1g , 单次顿服红霉素500mg，q6h，7d喹诺酮类：氧氟沙星300mg，bid ，7d；左氧氟沙星500mg，qd，7d；莫西沙星400mg，qd，7d,由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物,合并细菌性阴道病者,对于合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致宫颈炎持续存在,宫颈炎治疗,妊娠期用药 建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗性伴侣治疗 在症状发作期间或确诊前60天内与患者有过性接触的所
20、有性伴，均应作淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检查和治疗,概念的更新,宫颈“糜烂”宫颈柱状上皮外移/异位,传统意义的宫颈炎 宫颈糜烂 宫颈纳囊 宫颈肥大 宫颈息肉而现在临床意义更大的为急性宫颈炎症 或粘液脓性宫颈炎症,宫颈炎症诊治观念的变化：,慢性宫颈炎症,宫颈柱状上皮外移,columnar ectopy 属于宫颈生理变化宫颈为单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,宫颈组织的识别,复层鳞状上皮,鳞柱交界,柱状上皮,宫颈炎其是“慢性宫颈炎症宫颈糜烂”诊治中存在的问题：过诊过治漏诊漏治,宫颈柱状上皮外移,无症状、 未合并感染者不需治疗 定期宫颈细胞学检查有症状、 合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗,小 结,宫颈炎病原体 性传播 内源性宫颈炎诊断 临床体征+分泌物白细胞+病原菌宫颈炎治疗 经验性治疗 病原体治疗 性伴侣的治疗,PUBMED,
