1、护理安全管理（不良事件）培训,一、 2015年护理不良事件成因分析年度报告,首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。,2015年全年护理不良事件上报统计,2015年共上报护理不良事件123例第一季度：33例第二季度：34例第三季度：33例第四季度：23例,2015年全年护理不良事件上报分类,2015年全院护理不良事件上报统计,情景回放-1,案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错
2、将另一病人的液体为其输上，2分后发现，及时更换液体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投诉及不满。案例二、某日，39床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输38床张绮蕴患儿的液体，引起不满及投诉。,案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血查肝功，但护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发现并予以补采。案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上，家属签字时发现错误，予以及时纠正。,情景回放-1,行为因素,其他因素,认知因素,管理因素,给药错误,低年资护士缺乏相关安全知识,护士思想不重视,薄弱环节督导不到位,警示教育不够,违反操作流程,操作不带执行单,信息系统不完善,实习护士独立
3、进行操作,护理人力不足,未严格执行查对制度,未严格执行身份识别制度,原因分析：,整改措施：,案例五、2015年12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿输上，患儿未做皮试,整改措施：,案例六、2015-8-25上午负责加药的护士未严格按照加药的流程导致有絮状物液体加入药物，责任护士也未严格执行查对制度，给病人将液体输入血管内，被患者发现。,情景回放-2,其他因素,护理人员因素,工作流程,管理因素,输入絮状物液体的原因,备用液体过多,未严格遵守先期先用原则,自我主观意识太强,查对不到位,双人核对查对意识欠缺,巡视不到位,输液瓶不易辨认,原因分析：,整改措施：,1、库存摆放液体遵循先进先出原则。2、
4、护士加强责任心3、严格执行查对制度4、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。,情景回放-3,案例七、护士在为患儿肌肉注射时位置错误，家属提出意见,案例八、患儿输液过程中发生液体外渗,情景回放-4,病人因素,认知因素,行为因素,液 体 外 渗,其它因素,病程长,知识缺乏，重视不够,烦躁不安,血管弹性差,巡视不及时,选择部位不当,护士思想不重视,宣教不到位,针头固定不当,护士评估病人血管知识缺乏,留置针材质差,使用刺激性药物,护士年资低，技术不熟练,护理人力不足,原因分析：,药物外渗防护1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有
5、远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。2.减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔23 h交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局部热敷，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头在血管内才能滴入药物。,整改措施：,药物外渗防护4.加强责任心，多巡视患者。
6、特别是危重患者，巡视时要检查输液部位；输液过程中患儿出现哭闹，一定要检查注射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要进行床头交接班。5. 做好患者的宣教。 交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。6. 正确拔针。 输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为510 min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中；正确拔
7、针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。,整改措施：,出现外渗的处理方法小范围外渗 （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用75%的酒精、25%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用75%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。,整改措施：,大范围外渗 输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用25%的硫酸镁或75%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去
8、甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。,整改措施：,化疗药物外渗 化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。局部水疱 水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介绍用鸡蛋清外敷的。,整改措施：,如：干扰素雾化吸入转抄成肌肉注射并执行干扰素肌肉注射未转抄，漏执行护士处理医嘱时将9床液体转抄在8床治疗单上医生开医嘱为患儿行光疗，护士未执行，查对医嘱时也未发现，第二日医生查
9、房时发现患者术后化验单漏打，应及时发现未造成不良后果夜班治疗单为打印，导致患儿液体未输，查对医嘱时也未发现，给病人漏输.,情景回放-5,医嘱处理执行错误 28件,个人因素,环境因素,流程因素,其它因素,执行医嘱错误,接受教育不够,同事间沟通不足,工作较多病人催促,空间开放环境嘈杂,空间开放环境嘈杂,工作态度不严谨、不细心,缺乏慎独修养,责任心不够强,未严格落实三查八对,查对人员未确定,查对方式有误,原因分析：,1、强化医嘱查对制度，严格执行三查八对，坚持两人核对。转抄医嘱后要再次核对，责任明确，分工有序。2、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的
10、现象发生，以防止责任差错的发生。3、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理-执行-转抄流程。4、处理医嘱程序化，并严格执行。,整改措施：,情景回放-6,其它案例：1、患儿哭闹，手将钢针拔出，导致手背及腹部划伤2、因输液单签名不规范，导致非计划拔针，患儿一组水溶性维生素未输，发现时病人已离开3、为患儿肌肉注射干扰素，配药前未查对，误将静脉输液用的碳酸氢钠作为生理盐水溶解了干扰素4、血标本未及时送检，造成重采，增加了病人的痛苦5、护士未消毒腔镜器械，也未交班，接班护士发现及时灭菌，未影响手术6、家属投诉护士为产妇会阴冲洗时马虎7、皮试做了未及时看结果造成重做皮试,其它案例：8、为患儿更换尿布湿
11、时发现患儿左足踝擦伤9、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有10%氯化钠，盐酸氨溴素盒内有神经节苷脂10、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配药物11、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规章制度，存在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未按时测体温等现象。,情景回放-4,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导致原因？,设备和环境因素,护理人员因素,管理因素,患者因素,技术因素,护理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉,（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的
12、风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。,护理不良事件的防范,（二）转变观念预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，如给错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防，持续改进护理质量管理。,护理不良事件的防范,（三）控制风险环节以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院
13、等各个环节风险的控制。,护理不良事件的防范,重点环节重点提示：医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；对于手术、危重、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。,护理不良事件的防范,（四）建立预案（五）落实并修订应急预案（六）落实并修订制度和流程（七）提供工作防护屏障：（八）临床护士应急能力培养,护理不良事件的防范,工作中我们要怎么做？,1、工作人员
14、上班时，注意力要高度集中，不准闲谈，不做与工作无关的事情。2、严格执行护理三查七对制度。3、严格执行护理分级管理和交接班制度，密切观察病情变化。,4、加强各种药品管理，分类放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。,5、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，降低护理风险。7、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。10、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,小结,护理不良事件的报告和管理以共同学习避免错误为出发点，通过对不良事件的分析，找出系统中的问题加以改进。建立正面切不断进步的安全文化，以确保病人的安全。,祝姐妹们： 身体健康 ！ 新年快乐！,
