1、脑小血管病从急诊开始,今日主题,世界卒中日宣言第六届世界卒中联合大会,Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment.Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and personality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦
2、 2006.10,中国卒中杂志. 2006;1(11):757.,World Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke. 2008;39:2407-2408.,Stroke主编 Hachinski教授,一个不能忽略的问题全球关注度日益增加,小卒中症状轻微，医患都不重视,麻烦二,小卒中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？,医学论坛报读者来信 一位山东青岛的临床医生如是说：多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗死”一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也
3、难以接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对“腔隙梗死”也就不觉得是个什么问题了,我国更是小卒中大国,中国现有卒中患者约 950 万小卒中患者约有 3750 万,年龄超过45岁的人发生小卒中的概率是 1/10,小卒中是导致认知功能损害/痴呆的重要病因,认知功能损害/痴呆,小卒中反复发生,缺血性神经元病变,脑供血不足,能量代谢紊乱,小卒中增加卒中风险,Stroke. 2004;35:742-746.,卒中,HR 10.48（ 95% CI 3.63-30.21 ）,HR 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ）,研究显示：2-4年后，无症状性卒中
4、即可使卒中风险增加210倍,增加卒中患者的痴呆转化率和死亡危险,卒中后认知功能损害患者的死亡风险是非认知损害者的2.8倍卒中后痴呆患者的死亡风险是非痴呆者的8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,死亡相对危险度,95% CI: 3.4-20.9,Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403,认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5
5、-15倍,痴呆转化率,1-2%,10-15%,小卒中的根本病因是微小血管病变，不知如何解决,麻烦四,小卒中的根本病因是微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化的早期征候。在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处，但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失,脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞,Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.,纵向社区调查表明血管性痴呆50%归因于小血管病,The Honolulu Asia Aging StudyJ.Neurology,1999,53:337-343.,小血
6、管病（50%）,大血管病（23%）,混合性病变（16%）,其他（11%）,小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因,对现行药物的讨论与展望,目前神经科常用的口服药物,抑制血管平滑肌细胞钙超载是扩张血管的最明确机制,尼莫地平是机理最明确的脑血管扩张药物,应用尼莫地平之前的血管直径 mm,Auer. L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 1982,增加血管直径(%),脑动脉小分支脑动脉大分支脑动脉主干或颈内动脉,尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著,尼莫地平扩张脑微血管作用更明显,16例患者在接受颅外-颅内旁路手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观察静脉输注尼莫地
7、平1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况,Stroke 1983;14;210-213,软脑膜动脉（n132）平均静息直径为：87m（25-305m）其中，直径小于70m的动脉占57%(75/132),所有动脉（ 25-305m）,直径小于70m的动脉,尼莫地平的主要作用血管：微小动脉,期待,尼莫地平是机理明确的脑血管扩张药物，尤以扩张脑小动脉为主，期待尼莫地平能在小卒中的治疗中发挥应有的作用 期待其他更为有效的小卒中治疗药物早日诞生,如何防治卒中后认知功能损害？,多学科干预长期干预重在预防改善认知功能治疗精神行为症状强化教育,尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南/共识推荐,美国神经
8、病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一,用药参考,老年性脑功能障碍：30-40mg，TID，连服2个月偏头痛：40mg/次，tid，12周一疗程蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛40-60mg/次，tid-qid，发病第一日即可服用，连服2-3周脑梗塞：120mg/日，分3-4次服用，连服一个月轻、中度高血压 ：初始剂量为40-60mg/日，tid 口服，最大剂量为240mg/日，分3-4次口服，连服一个月突发性耳聋：40-60mg/次，tid，5天为一疗程，一般用药3-4个疗程脑供血不足：20-30mg/次，tid，连服6个月脑血管病患者记忆力减退：30-40mg/次，tid，连服3个月,
