1、LIFE 15周年，高血压管理变迁与思考,成都中医药大学附属医院心内科孔令秋,高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危险因素回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历了很大的变迁LIFE研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推动指南进展做出了巨大的贡献,主要内容,中国心血管病报告2015指出2014年CVD死亡率：农村为295.63/10万，城市为261.99/10万,1. 陈伟伟, 等. 中国循环杂志2016;31(6):521-528.,心血管病死亡率已经连续多年成为我国首位的死亡原因,农村,城市,2. Wang W, et al. Circulation. 2017 Jan 4. pii
2、: CIRCULATIONAHA.116.025250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250. Epub ahead of print,2013年对比1985年，中国卒中患病率明显增加,研究,中国,高血压的人群归因危险度百分比： 脑卒中：54% 冠心病：47%,我国高血压患者人数众多：2.7亿高血压是我国人群发生心脑血管病事件的首要危险因素,心脑血管病防治, 从高血压管理开始,3. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944;1. 陈伟伟, 等. 中国循环杂志2016;31(6):521-528
3、.,Lancet 1975年2015年全球血压变化趋势报告显示：在高收入的西方和亚太地区国家，血压呈大幅下降；与之相反，在亚洲东部和东南亚等地区，血压仍持续增加,4. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet. 2017;389(10064):37-55.,东南亚地区的平均血压仍持续升高,5. 高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616;6. 国家卫计委疾病预防控制局，中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)，人民卫生出版社;7. Li Y, et al. Lancet. 2017;389(100
4、64):37-55.,中国高血压的发病率居高不下,6. 国家卫计委疾病预防控制局，中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)，人民卫生出版社,高血压的知晓率、治疗率和控制率虽有所增长，但仍然很低,高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危险因素回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历了很大的变迁LIFE研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推动指南进展做出了巨大的贡献,主要内容,The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledg
5、e, and in fact for aught we know . the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.,高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它 Paul Dudley White, 1937年,Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的专
6、著的作者,回顾历史：高血压从无需治疗时代穿越,1945年总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血,罗斯福总统最后一个任期时的文件详细记载了他的健康状况：,8. Messerli, F. H. N Engl J Med 1995,“Franklin D. Roosevelts health was excellent”！？,原发性良性高血压 (Benign essential hypertension)老幼有别：老年人的正常血压本身就应高于年轻人，因此“正常”血压是100 mmHg + 年龄 男女有别：Women tolerated Blood pres
7、sure well 舒缩有别：舒张压更重要,9. Dis Chest 1969;56:43-52,直到上世纪中期，才澄清了高血压认识的一些常见误区,1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世1960s 受体阻滞剂问世1968年 第一代钙离子拮抗剂问世1980s 新型长效CCB、ACEI问世1990s ARB问世,不治疗,序贯治疗,阶梯治疗,联合治疗,优化联合治疗,ABC,AA+BA+B+C,更多获益,更优获益,10. Mourad et al. Journal of hypertension 2004
8、,22:2379-2385; 11. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; 12. Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988; Ann Intern Med 1970;72:579-591;,不断丰富的治疗手段推进高血压治疗策略的演变,指南变迁，见证高血压治疗策略的演变,JNC指南的变迁：经验-循证-可操作性,2003,2007,2013,达标同时关注获益,首次提出血压管理概念,血压达标,ECS/ESH高血压指南的变迁：达标-获益-管理,13. Guidelines Comm
9、ittee. Eur Heart J 2003;21):1011-1053; 11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;25:1105-1187;14. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219;,中国高血压指南的变迁：优化血压管理,15. 中国高血压指南1999年版. 16. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志 .1060-10645. 高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,从单纯关注降压达标到关注心血管风险的降低从关注高血压到关注高血压合
10、并靶器官损害/其他疾病认识到不同的降压药物心血管获益不同,高血压治疗策略的主要变化,高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危险因素回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历了很大的变迁LIFE研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推动指南进展做出了巨大的贡献,主要内容,2002年3月，LIFE研究的主要研究结果在美国亚特兰大第51届ACC年会上公布，并在英国柳叶刀杂志上发表在当时，LIFE研究结果的公布被誉为“抗高血压药物治疗的新里程碑”LIFE研究发表至今的十五年期间，发表相关研究包括亚组分析超过200个，甚至有人将这些研究汇总后命名为“BOOK of LIFE”发表至今，LIFE研究被引用
11、超过17,990次,抗高血压药物治疗的新里程碑LIFE研究,首次显示不同类型降压药物对心、脑血管总体事件的不同影响,卒中风险,心血管事件风险,17. Dahlof. B, et al. Lancet,2002,359:995-1003.,LIFE研究的主要贡献：揭示降压药物之间的不同,提示获益除了来自血压降低，还可能来自药物本身对心血管或靶器官的影响,18. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2007;16(6):344-6.,降蛋白尿,29%的获益来自于降低血清尿酸,降尿酸,20%的获益来自于降低尿白蛋白排泄,其他,剩下的22%的获益可能来自于新发房颤风险、新
12、发糖尿病风险等的降低,LIFE研究的主要贡献：获益不仅仅来自于降压,高血压患者发生2型糖尿病的相对风险是正常血压患者的2.4倍LIFE研究证实氯沙坦显著降低高血压患者2型糖尿病的发生率这一发现影响在多种心血管危险因素干预理论指导下的高血压治疗策略和方案降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素,17. Dahlof. B, et al. Lancet. 2002,359:995-1003.,LIFE研究的主要贡献：降压的同时应关注其他危险因素,LIFE研究中ECG-LVH的逆转改善患者心脑血管预后,Sokolow-Lyon指数每下降1个标准差 (
13、10.5mm）：,心血管死亡风险下降 20%,卒中风险下降 19%,心梗风险下降 10%,Cornell指数指数每下降1个标准差 (1050mmms）：,心血管死亡风险下降22%,卒中风险下降 10%,心梗风险下降 10%,LIFE亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生,心血管死亡风险下降 38%,卒中风险下降 24%,心梗风险下降 15%,LVMI每下降1个标准差 (25.3g/m2）：,P 0.001,P =0.04,P 0.001,P =0.002,P =0.01,P 0.001,P =0.02,P =0.33,P =0.001,19. Okin, P.M, et al.
14、JAMA, 2004. 292(19): 2343-9; 20. Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;292(19):2350-6.,LIFE研究的主要贡献：逆转LVH独立降低心脑血管事件的发生,14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357.,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,注：TIA=短暂性脑缺血发作，ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体阻滞剂，C
15、CB=钙离子拮抗剂,LIFE研究为ARB与利尿剂联合用药提供了循证医学证据,大型高血压治疗研究中主要的联合用药方案,2013 ESH/ESC指南首次将LVH作为与冠心病、心衰、房颤并列的心脏疾病提出。其中LIFE研究为该人群的主要循证证据被指南提及。,一些小型研究屡有报道关于血压和LVH之间的联系，但只有LIFE 研究证实了降压与逆转LVH之间存在紧密联系。仅选了高血压合并LVH患者的LIFE 研究显示，药物治疗引起的左室重量降低与其心血管事件的减少显著相关,14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357.,LIFE
16、研究影响权威指南变更 2013 ESH/ESC指南,2014 JNC8指南在降压药物的推荐中，取消了受体阻滞剂“一线降压药”的地位,LIFE 研究,基于更循证、更精简和可操作性强的理念，JNC8的专家组未将受体阻滞剂作为一线药物推荐，主要原因是LIFE研究显示，受体阻滞剂组的复合终点事件（包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等）发生率高于ARB组,21. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-520.,LIFE研究影响权威指南变更 2014 JNC 8 指南,LIFE研究在台湾指南中多次被引用，作为推荐ARB类药物的主要循证证据基于LIFE 研究，台湾指南仅推
17、荐ARB作为高血压伴LVH患者的首选治疗药物,22. Chiang CE, et al. J Formos Med Assoc. 2010;109(10):740-73.,LIFE研究影响权威指南变更对于高血压合并LVH患者，2010台湾指南仅推荐ARB一类药物,氯沙坦是唯一拥有在高血压合并LVH人群中减少终点事件证据的ARB,LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究,氯沙坦显著逆转LVH，并降低心脑血管事件、新发房颤及糖尿病风险,对于确诊的高血压伴LVH患者优先推荐有循证医学证据的ARB（氯沙坦）50100 mg/d；,23. 孙宁玲, 等. 中华高血压杂志. 2016(07):619-27.,LIFE研究影响指南变更对于高血压合并LVH患者，亚洲高血压合并LVH诊治专家共识优先推荐氯沙坦,加强患者教育，进一步加强高血压的知晓率、诊断率通过简化诊断手段，提高高危因素/靶器官损害的筛查率对于CVD患者，通过优化治疗，提高其生活质量，降低死亡率,期待中国心血管疾病的“拐点” 早日到来,未来，我们还能做些什么？,谢谢,
