1、,骨肿瘤鉴别诊断,系统化分析,分析骨肿瘤的要点:平片表现：边界清楚的溶骨性病变、边界不清的溶骨性病变、骨硬化、患者年龄。 平片对于病变的诊断最有价值，CT和MRI只对部分病变有帮助。本文与其他关于骨肿瘤文章是相关联的。,骨肿瘤系统化分析,大多数骨肿瘤是溶骨性的。判断病变是良性还是恶性最可靠指标是病变和邻近正常骨质间的移行带。我们在判断病变是成骨性还是溶骨性及边界是否清楚之后，接下来就要看患者的年龄。年龄是及其重要的临床线索。最后，还要结合其他线索，如病变的形态、位于骨髓腔内还是骨髓腔内、丝毫的骨膜反应、骨皮质破坏、基质钙化等。,骨肿瘤形态和年龄的关系,可以看到：感染性病变常见的假肿瘤，可见于任
2、何年龄。感染性病变边界可清楚或不清楚，甚至可有骨化。30岁以下患者的骨病变的鉴别诊断中需提及嗜酸细胞性肉芽肿和感染性病变。20岁以上患者的硬化性病变可治愈，包括先前的溶骨性病变发生骨化的硬化性病变，例如：非骨化性纤维瘤、嗜酸细胞性肉芽肿、单发性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和软骨母细胞瘤。,移行带,为了将溶骨性病变分为边界清楚类和边界不清类，我们需要看病变和邻近正常骨质间的移行带。移行带是判断溶骨性病变的良恶性的最可靠指标。移行带只适用于溶骨性病变，因为成骨性病变的移行带非常窄。,小移行带,小移行带使得病变的边界清晰锐利，是病变缓慢生长的标志。硬化边更是表明病变低生物活性。30岁以下患者边界清楚的病变
3、意味着我们可将其当良性病变处理，30岁以上，特别是年龄超过40岁的患者，即使影像表现呈良性的病变，也需考虑转移瘤和浆细胞瘤的可能。,图示伴小移行带的三例骨病变。根据病变形态和患者年龄，考虑为良性病变。注意三位患者的骨骺均尚未闭合。,Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC,40岁以上患者，转移瘤和多发性骨髓瘤是最常见的骨肿瘤。转移瘤在40岁以下患者非常少见，除非有原发肿瘤。患有神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤或视网膜母细胞瘤等原发肿瘤的年轻患者，鉴别诊断里需包括转移瘤。,宽移行带,边界不清的病变伴宽移行带是浸润性生长的标志。宽移行带是恶性骨肿瘤的表现。感染
4、和嗜酸性肉芽肿是两种很像恶性骨肿瘤的病变，需包括在恶性骨肿瘤的鉴别诊断中，它们本身可以呈浸润性生长。,Wide zone of transition indicates malignancy or infection or eosinophilic granuloma宽移行带提示恶性或感染性或嗜酸性肉芽肿,感染和嗜酸性肉芽肿因为是良性病变所以例外，之所以看上去像恶性归因于它们呈浸润性的生物行为。这些病变除了边界不清外，还可看到骨皮质破坏和侵袭性骨膜反应。嗜酸性肉芽肿几乎总是见于30岁以下的患者，所以对于30岁以下的患者所有骨肿瘤的鉴别诊断中都需包括嗜酸性肉芽肿。任何年龄的骨病变的鉴别诊断中都要
5、包括感染。,年龄,年龄是潜在骨肿瘤的鉴别中的及其重要的临床线索。正如下表中看到的那样，年龄组的划分有很多方法。有些人偏爱于将患者分成两个年龄组： 30岁。大多原发性骨肿瘤见于30岁以下患者，对于30岁以上患者我们在鉴别诊断中需提到转移瘤和骨髓瘤。,Table: specific tumors by age Malignant bone tumors in red and benign tumors in blue表：各年龄好发的肿瘤红色表示恶性骨肿瘤，蓝色表示良性骨肿瘤,骨膜反应,骨膜反应是一种非特异性反应，当恶性肿瘤、良性肿瘤、感染或创伤引起骨膜刺激时即可发生。骨膜反应有两种类型：轻微的骨膜
6、反应和明显的骨膜反应。轻微的骨膜反应见于像良性肿瘤和创伤后等良性病变，明显的骨膜反应见于恶性骨肿瘤，也见于侵袭性行为的良性病变，如感染和嗜酸性肉芽肿。,骨膜反应,轻微的骨膜反应,发现轻微的骨膜反应也许非常有用，因为恶性病变绝不引起轻微的骨膜反应。轻微的骨膜反应是由慢性刺激引起的较厚的、波浪状的、均匀一致的骨痂形成。在生长缓慢的良性病变，骨膜有时间沉积较厚的新生骨并将其改造为表现正常的骨皮质。,轻微的骨膜反应,Benign periosteal reaction in an osteoid osteoma骨样骨瘤轻微的骨膜反应,明显的骨膜反应,这种类型的骨膜反应是多层的，薄片的或表现为与骨皮质垂
7、直的骨形成，呈针状且不规则，有时可见codman三角。codman三角是指高出骨皮质的骨膜，在隆起的骨膜和骨的集合处形成一个角度。明显的骨膜反应中，骨膜没来得及骨化。,明显的骨膜反应,Aggressive periosteal reaction,左图：骨肉瘤伴不规则骨膜反应和codman三角。可见垂直骨皮质的骨膜骨形成和肿瘤自身广泛的骨基质形成。中图：Ewing肉瘤伴斑片状不规则的骨膜反应。右图：感染伴多层状骨膜反应。呈明显的骨膜反应，但不及另两例明显。,骨纤维异样增生症、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤和单发性骨囊肿是常见的骨肿瘤。它们一般无骨膜反应，除非出现了骨折。如无骨折，则可以除外这些肿瘤。
8、,骨皮质破坏,骨皮质破坏是常见的表现，对鉴别良恶性骨肿瘤作用不大。骨皮质彻底破坏可见于高度恶性肿瘤，但也见于像嗜酸性肉芽肿和骨髓炎等局部浸润的良性病变。广泛均匀一致的骨皮质破坏可见于良性和低度恶性的病变。骨皮质塌陷可见于像骨纤维异样增生症和低级软骨肉瘤等良性病变。,骨皮质破坏,左图示骨肉瘤中不规则的骨皮质破坏（左）Ewing肉瘤中骨皮质破坏伴明显骨膜反应,Osteosarcoma (left) and Ewings sarcoma (right),骨皮质破坏,膨胀是一种特殊的骨皮质破坏。在膨胀中，骨内部皮质破坏，骨外部皮质上新骨以相同的速度增加，从而导致骨膨胀。这种新皮质可光滑、连续，但在多数
9、侵袭性病变如骨巨细胞瘤中，也可局部间断。,Chondromyxoid fibroma (left), Giant cell tumor (right),左图：软骨粘液样纤维瘤，膨胀性的边界清楚的良性病变，伴规则的股皮质破坏和周围层状新生骨。右图：骨巨细胞瘤，局部浸润性病变，伴骨皮质破坏、膨胀和变薄，间断周围新生骨。注意：邻近骨髓腔的宽移行带，是浸润行为的表现。,骨皮质破坏,骨皮质破坏,在恶性小圆细胞瘤，平片上骨皮质几乎表现正常，然而肿瘤已经哈弗管弥漫性生长，这组肿瘤包括Ewing肉瘤、骨淋巴瘤和小细胞性骨肉瘤。这些肿瘤常可伴巨大的软组织肿胀，而无明显的骨质破坏。,骨皮质破坏,Ewings sa
10、rcoma with permeative growth through the haversian channels accompanied by a large soft tissue mass,左图示：Ewing肉瘤经哈弗管弥漫性生长伴巨大的软组织肿块，平片上未见任何骨皮质破坏的征象。,位于骨内,病变位于骨内可能为鉴别诊断的一条线索。下图显示了常见骨肿瘤的好发部位。某些部位如肱骨或膝关节周围，几乎可发生所有的骨肿瘤。,常见骨肿瘤的好发部位,按字母顺序列出各骨肿瘤好发的前五个部位动脉瘤性骨囊肿：胫骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨。釉质瘤：胫骨茎突、下颌骨软骨母细胞瘤：股骨、肱骨、胫骨、跗骨（跟骨
11、）、髌骨。软骨粘液样纤维瘤：胫骨、股骨、跗骨、趾骨，腓骨。软骨肉瘤：股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨。脊索瘤：骶尾骨、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎。嗜酸性肉芽肿：股骨、颅骨、髂骨、肋骨、椎骨。内生软骨瘤：趾骨（指骨）、股骨、肱骨、掌骨、肋骨。Ewing肉瘤：股骨、髂骨、腓骨、肋骨、胫骨。,骨纤维异样增生症：股骨、胫骨、肋骨、颅骨、肱骨。骨巨细胞瘤：股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨远端。血管瘤：脊柱、肋骨、颅面骨、股骨、胫骨。淋巴瘤：股骨、胫骨、肱骨、髂骨、椎骨。转移瘤：椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨。非骨化性纤维瘤：胫骨、股骨、腓骨、肱骨。骨样骨瘤：股骨、胫骨、脊柱、跗骨、趾骨（指骨）。骨母细胞瘤：脊柱、跗
12、骨（跟骨）、股骨、胫骨、肱骨。骨髓炎：股骨、胫骨、肱骨、腓骨、桡骨。骨肉瘤：股骨、胫骨、肱骨、腓骨、髂骨。单发性骨囊肿：肱骨近端、股骨近端、跟骨、髂骨。,部位：骨骺-干骺端-骨干,骨骺：只有少数病变位于骨骺，故其可能成为重要的发现。年轻患者骨骺病变很可能是软骨母细胞瘤或感染。20岁以上的患者还需考虑骨巨细胞瘤。年龄更大的患者，还应考虑淋巴管瘤即退变的软骨下骨囊肿。仔细地观察任何关节病的征象。干骺端：非骨化性纤维瘤、单发性骨囊肿、软骨粘液样纤维瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、内生软骨瘤和感染。骨干：Ewing肉瘤、单发性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、内生软骨瘤、骨纤维异样增生症和骨母细胞瘤。不一定能判断出是骨干
13、还是干骺端的病变。许多病变既可位于骨骺也可位于干骺端或生长中自干骺端转向骨干。大病灶常两部位都累及。,Click to enlarge,部位：中心-外周-近皮质,长骨中心：单发性骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、骨纤维异样增生症、动脉瘤样骨囊肿和内生软骨瘤常位于长骨的中心。长骨的外周：骨肉瘤、非骨化性纤维瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤、骨巨细胞瘤和骨母细胞瘤常位于长骨的边缘。皮质：骨样骨瘤位于骨皮质中，需要和骨髓炎相鉴别。近皮质：骨软骨瘤，皮质需延伸到病变的茎。骨旁骨肉瘤起源于骨膜。,部位：中心-外周-近皮质,1.单发性骨囊肿：骨干中心。2.非骨化性纤维瘤：干骺端外周。3.单发性骨囊肿：骨干的中心。4
14、.骨样骨瘤：骨皮质。5.退变的软骨下骨囊肿：骨骺。6.动脉瘤样骨囊肿：骨干的中心。,基质,骨肿瘤内钙化是鉴别诊断的重要线索。有两种钙化方式：软骨肿瘤的软骨样基质钙化，如内生软骨瘤和软骨肉瘤，以及骨肿瘤的骨样基质钙化，如骨样骨瘤和骨肉瘤。软骨样基质钙化：软骨样肿瘤内的钙化表现多样：环形和弧形、爆米花样、斑点状或云絮状。,基质,Chondroid matrix软骨样基质,左图：内生软骨瘤，指（趾）骨最常见的肿瘤。中图：周围型软骨肉瘤，起源于骨软骨瘤（外生骨疣）。右图：肋骨的软骨肉瘤。,骨样基质钙化,骨样肿瘤内的钙化在良性的成骨性肿瘤中表现为骨小梁的骨化，在骨肉瘤中呈云雾状或边界不清的不规则形。钙化
15、也可为反应性的，如Ewing肉瘤或淋巴瘤。,Osteoid matrix in Osteosarcoma (left) and Osteoid osteoma (right).,左图：骨肉瘤内云雾状钙化，注意：广泛的间断的骨膜反应(箭)。右图：骨样骨瘤内骨小梁的骨化。注意：原位溶骨（箭）。,多发病变,大多数骨肿瘤是单发的，如为多发病变则鉴别诊断需加调整。30岁以下多发病变：非骨化性纤维瘤、骨纤维异样增生症、多发性骨髓炎、内生软骨瘤、骨软骨瘤、白血病和Ewing s肉瘤转移。多发性内生软骨瘤见于Ollier病，多发性内生软骨瘤伴血管瘤见于Maffucci综合征。,多发病变,30岁以上多发病变：常
16、见：转移瘤、多发性骨髓瘤、多发性内生软骨瘤。少见：骨纤维异样增生症、甲旁亢棕色瘤、骨梗死。多发性溶骨性病变助记： FEEMHI。骨纤维异样增生症、内生软骨瘤、嗜酸性肉芽肿、转移瘤和骨髓瘤、甲旁亢棕色瘤、感染。,Polyostotic Fibrous Dysplasia. Multiple osteolytic lesions in femur.多发性骨纤维异样增生症，股骨多个溶骨性病灶,多发病变,脊柱骨肿瘤,血管瘤转移瘤多发性骨髓瘤浆细胞瘤：扁平椎脊椎浆细胞瘤的“Mini Brain”表现十分具有特异性，可回避活检。,脊柱骨肿瘤,1.血管瘤2.转移瘤3.多发性骨髓瘤4.浆细胞瘤：扁平椎,脊柱骨肿瘤,动脉瘤样骨囊肿,软骨母细胞瘤,骨母细胞瘤,乳腺癌骨转移,足骨肿瘤,软骨母细胞瘤,淋巴腔,足骨肿瘤,动脉瘤样骨囊肿,软骨母细胞瘤,软骨粘液样纤维瘤,足骨肿瘤,血管瘤,Ewing肉瘤,
