1、疼痛科综合质量管理培训,四川大学西医院疼痛科,十三项医疗核心制度,口诀：医会三分技术，首查输血疑危病死医师值班交接班制度会诊制度三级医师查房制度分级护理制度技术准入制度术前相关制度首诊负责制查对制度输血管理制度疑难病例讨论制度危重病员抢救制度病历书写制度死亡病例讨论制度,十大核心安全目标,确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员有效沟通程序确立手术安全核查制度，防止患者、部位和术式错误执行手卫生，落实院感控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外发生防范与减少压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全,创建平安医院的九点要
2、求,要切实加强医德医风建设要强化医务人员的执业管理要严格执行医疗安全规章制度要增进医患沟通要规范投诉管理要做好预约诊疗服务要建立医疗纠纷应急处理机制预案要建立医疗安全责任追究制度要做好宣传工作,三基三严,三基基本理论，基本知识，基本技能三严严格要求，严密组织，严谨态度,优质护理服务目标,竭诚提供优质护理专业服务努力实现： 患者满意护士满意社会满意政府满意,三查八对、一注意,三查：操作前、操作中、操作后查 八对：床号、姓名、腕带、药名、药物浓度、剂量、用法和时间一注意：用药过程中，须严密观察药效及副作用，做好有关记录,患者身份识别方式,2种以上方式（住院号+姓名），形式：腕带+询问无法询问者：腕
3、带+床头卡，家属或知晓者陈诉患者的身份禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据,手术安全核查,三方核查（手术医师、麻醉医师、手术护士）三个时间点核查（麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前）核查内容：患者身份、手术方式、手术部位及标识、知情同意、手术用药、输血、手术标本,输血过程中的注意事项,输血必须严格掌握输血指针并签署输血治疗同意书一次用血备血量1600ml，须报医教部批准，方可备血合血标本应由具有护士资格证书的本院护士单独采集，不得与其他标本同时采集 医护人员持处方签取血 输血要做好三查（血制品的质量、有效期及输血装置是否完好）八对（床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉实验配血结果、血液的剂
4、量及种类） 观察有无输血反应,危急值,“危急值”（Critical Values）：指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命,危急值报告流程,报告流程： 医技人员电话护士站“危急值”报告登记本记录主管医生/住院总/值班医师汇报上级医生分析诊疗6小时内病程记录,毒麻药品管理,管理制度：疼痛科总务护士专管固定专门区域存放双人双锁每日清点核对,现场急救的流程,确认环境安全判断意识及呼吸启动BLS呼救（院外拨打120，院内拨打85422120或呼叫同事）通知抢救准备（推抢救车、拿除颤仪）抢救计时开
5、始摆放体位 ：患者躺在坚硬、平坦的表面，医生与患者体位正确,人工循环C检查脉搏 510秒,充分暴露患者前胸壁心脏按压 30次 深度5cm 胸骨正中乳头平面开放气道A人工呼吸B给予有效人工通气（可见胸廓上抬） 2次5个CPR周期（约2min）一个周期=30次按压+2次有效人工通气复检 判断大动脉搏动是否恢复和呼吸是否恢复（510秒）,我院火灾应急处理流程,现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话85422110或85422119）
6、或119报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）,报警：（白天）护士长、刘慧主任、住院总（依次顺位） （夜间）住院总 报警电话：85422119 85422110 85423110灭火：（白天）李俊老师负责、保洁大姐、工人大姐 （夜间）住院总疏散：（白天）分管每张床位的 医疗组长、主管医生、责任护士 （夜间）120床（及相关房间加床）：值班护士 2141床（及相关房间加床）：值班医生,消防通道（共三条）： 1：无创治疗室对面：无创
7、治疗室护士负责 2：护士站左侧：当天总务护士负责 3：医师办公室：肖红老师灭火器：（三处共12个） 1:医生办公室消防通道旁 2:病房78床门外 3:病房1920床门外消火栓：（共五处） 1：开水房门外墙面 2：26床斜对面墙面 3：1920床门外墙面 4：78床门外墙面 5：医生办公室消防通道旁墙面,消防安全的四懂、四会,四懂：懂得岗位火灾的危险性 懂得预防火灾的措施 懂得扑救火宅的方法 懂得逃生的方法四会：会使用消防器材 会报火警 会扑救初起火灾 会组织疏散逃生,跌倒/坠床应急预案,发生跌倒/坠床生命体征与伤情评估通知值班医生处理，同时通知家属协助医生处理、安抚患者及家属逐级汇报（护士长、
8、科护士长、护理部） 记录分析整改持续改进注意:原则上不轻易搬动患者；注意有无颅脑损伤、骨折、内出血等,医院感染管理组织体系,每季度召开一次感控会议，有问题随时召开每月组织开展医院感染管理自查工作，“医院感染活动记录本上”组织参加全院和本科培训传染病疫情的报告管理医疗废物管理手卫生无菌操作技术、消毒隔离措施,医院感染诊断标准,2018/7/12,医院感染（nosocomial infection）指在医院内获得并发生的一切感染。具体来说指病人在入院时不存在也不处于感染的潜伏期，而是在入院以后引起的感染，包括住院期间获得而出院后才发病的病人对于无明确潜伏期的感染，在入院48h后发生的感染为医院感染
9、有明确潜伏期者则以自入院时起超过平均潜伏期,散发病例报告24h内,医院感染暴发的管理,2018/7/12,医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象,医院感染暴发的报告,医院12小时内报告给卫生行政部门3例以上医院感染暴发5例以上疑似医院感染暴发医院2小时内报告给卫生行政部门10例以上的医院感染暴发发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染科室发现上述情
10、况应立即报告医院感染管理科,手卫生制度,降低30%的医院感染,手卫生的5个时刻2前3后 2前3后,掌心相对揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓指交叉，掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓,最重要的：保证搓手的时间不少于15秒,handwashinghand antisepsis,1 to 1.5 min,速干手消毒液,15 to 20秒,注意事项,手无可见污物时用速干手消毒液手上有可见的污垢、被血液或其它体液污染以及上卫生间后应洗手戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果不能戴着手套使用速干手消毒液,管好我们的双手，保障医疗安全，保障我们自身的健康和安全！,职业暴露防护,标
11、准预防 (所有病人),基于传播的预防(对特殊病人),空气,飞沫,接触,标准预防,是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械,空气传播的隔离预防,飞沫传播的隔离预防,接触传播的隔离预防,针刺伤紧急处理流程 （一挤二冲三消毒）,皮肤粘膜暴露后紧急处理,多重耐药菌管理制度,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现获得性耐药的细菌。,欢迎光临 Welcome,卫
12、生部重点监控的6种MDRO,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药VRE：耐万古霉素肠球菌判断标准：对万古霉素耐药,ESBLs：产超广谱内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等意义：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药意义：易变为对所有抗菌药物全耐药,卫生部重点监控的6种MDRO,我院监控的MDRO,MRSA耐甲氧西林金葡
13、菌CRAB耐碳青霉烯不动杆菌CRE 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌VRE 耐万古霉素肠球菌主管医师追踪微生物标本结果院感科发现后通知病房，病房在“多重耐药菌登记本上”做好记录,MDRO控制措施,登记下“接触隔离”医嘱，标准预防+接触隔离预防措施隔离病人：单间、集中、床旁隔离标识：床头、病历夹、腕带手卫生清洁、消毒（每班一次）并做记录，医技科室接触后消毒减少设备的共用：听诊器、血压计等个人防护监督保洁质量,普通科室物体表面的清洁与消毒,病房用品如桌子、椅子、卫生间等物体表面无明显污染时，采用湿式清洁，每日一次每周用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒1次，作用30min
14、擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾并做手卫生，若戴手套应更换手套并做手卫生,遇到污染时,方法：当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料（毛巾或纸巾等）去除可见的污染物，清洁后再用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒使用后的吸湿材料作为医疗废物处理,多重耐药菌阳性病例,清洁、消毒（每班一次）并做记录医技科室接触后消毒物体消毒均采用含有效氯1000mg/L的 消毒液擦拭消毒，作用30min,医疗废物管理制度,定义：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 分类：感染性废物损伤性废物病理性废物药物性废物化学性废物,感染
15、性废物,被体液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性医疗用品/器械废弃标本、培养基、血液、血清隔离病人生活垃圾,携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物,损伤性废物,医用针头、缝合针手术刀、备皮刀载玻片、玻璃试管等,能够刺伤或者割伤人体的废弃的医学锐器,损伤性废物,玻璃安瓿,病理性废物,废弃的人体组织器官实验动物组织、尸体废弃的人体组织、病理蜡片,药物性废物,废弃的一般性药物废弃的细胞毒性和遗传毒性药物废弃的疫苗、血液制品,化学性废物,影像室、实验室废弃的化学制剂废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃的汞血压计、汞温度计,废弃的各种玻璃输液瓶废弃小药瓶,可回收物品,下列物品不属于医疗废物,
16、废弃的塑料输液软袋/瓶,可回收物品,下列物品不属于医疗废物,擦手纸等生活废弃物各种物品的外包装,生活垃圾,下列物品不属于医疗废物,医疗废物处理,分类收集不得混装,生活垃圾与医疗废物,各种医疗废物之间,少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明,分类各类废物不得混装,扎口满封口、贴标签,称重病房与保洁称重,交接病房与保洁认可后签字,医疗废物处理,传染病或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在产生地点进行无害化处理，然后按感染性废物收集处理盛装的医疗废物达到医疗废物袋的3/4时，使用扎口绳有效封口，并贴医疗废物标签，标签项
17、目填写齐全,医疗废物处理,科室做好医疗废物袋管理，专袋专用，禁止盛装其它物品感染性废物用黄色医疗废物袋盛装；损伤性废物放入锐器盒；生活垃圾用黑色塑料袋盛装；可回收利用垃圾用白色塑料袋盛装科室应做好医疗废物的登记，科室与保洁人员签字确认后方可收集,传染病报告管理制度,甲类、乙类、丙类，共39种甲类（2种）：鼠疫、霍乱乙类（26种）：传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽（肺炭疽）、甲型H1N1流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、
18、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病丙类（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病,2018/7/12,63,报告种类和时限,种类法定甲、乙类传染病的确诊病例、疑似病例、病原携带者（乙肝病原携带者除外）法定丙类传染病的确诊病例，疑似病例卫生部规定的不明原因肺炎上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布报告时限甲类和按甲类管理2h乙类和丙类24h,2018/7/12,64,三种特
19、殊情况,传染病复诊病人不报卡，但需说明理由；门诊病人在诊断弹出框备注，住院患者在病程中记录乙肝携带者不报卡，诊断乙型病毒型肝炎（初诊）才报卡梅毒阳性病人需做TRUST实验，只要符合TP和TRUST双阳就报告疫情，除了皮肤科和泌尿科以外，其他科室所有的梅毒报卡都需要上述两个科中的一个会诊以后才能报卡,报告流程,责任人：首诊负责制（医疗组长）门、急诊为接诊医生,科室常用相关部门电话号码总汇,报警电话：85422110 85423110 火警电话：85422119 85422110 85423110院内急救：85422120医教部：85422580院总值班：85422023医疗质控科：85423095职业暴露：85422040急诊科住院总：18980602016抗菌药物使用咨询：18980601056 陈老师维修中心：85422179信息中心：85422118中央运输：85422109 85422717,谢 谢！,
