1、生殖器疱疹Genital herpes,陕西省皮肤性病防治所,生殖器疱疹,概述由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤粘膜引起的常见性病。单纯疱疹病毒有两种类型：HSV-I 和HSV-II，多数生殖器疱疹由HSV-II引起。本病呈慢性复发过程，尚无彻底治愈的方法。,流行病学,生殖器疱疹的发生和复发可给患者带来极大的身心痛苦，并可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症。孕妇生殖器疱疹还影响优生优育，可引起胎儿感染和新生儿疱疹。 近几十年来，生殖器疱疹的发病率不断上升，特别是在HIV流行地区，生殖器疱疹增加了HIV感染的危险性
2、，同时HIV感染改变了生殖器疱疹的流行状况和临床特点。,流行病学,常见的性传播疾病；发病率：近20年来呈显著增加的趋势，很难确切判断在我国的流行状况；传染途径：皮肤/粘膜的直接接触传染；高危因素：经济条件差；性活跃人群、不安全性行为；性伴有感染史；HIV感染：屏障破坏、病毒相互作用；HSV类型：HSV-1感染增加，HSV-1-40%的女性肛门生殖器疱疹。,病原学,人类疱疹病毒（Human Herpesviruses）HHV-1 单纯性疱疹病毒I型 口腔、眼球，面部损害HHV-2 单纯性疱疹病毒II型 生殖器、肛周损害HHV-3 水痘带状疱疹病毒 水痘、带状疱疹HHV-4 E-B 病毒 传染性单
3、核细胞增多症、 肿瘤HHV-5 巨细胞病毒 传染性单核细胞增多症、 先天 感染、移植感染HHV-6 玫瑰疹病毒 婴儿玫瑰疹、移植感染HHV-7 与HHV-6 相近 某些类型玫瑰疹、可疑 的玫瑰 糠疹HHV-8 猴病毒属 卡波西肉瘤、某些B细胞肿瘤,病原学,HSV是双链DNA病毒，属于人类疱疹病毒亚科，人类是HSV的唯一自然宿主。病毒颗粒直径约150nm-200mm，其中央为病毒核心直径约75mm，含有病毒基因组DNA。,病原学,病毒具有嗜感觉神经节而形成潜伏感染状态的特性。潜伏部位：骶神经根区。,电镜下的HSV病毒颗粒,病原学,HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体，但HSV-I引起的生殖器疱疹
4、约占该病的10%40%。近年来，HSV-I所致生殖器疱疹增多，这与口交等性行为方式有关。,传染源,有典型症状者；亚临床或无症状排毒者；未识别症状或不典型生殖器疱疹患者；有皮损和症状时，传染性强；无症状感染者及复发性生殖器疱疹复发的间歇期存在排毒，也有传染性。,传播途径,性传播：生殖器性交、口交和肛交。垂直传播：母婴间传播，包括子宫内感染和经产道感染。,临床表现,好发于15-45岁的性活跃人群；无临床症状和体征的HSV感染多见。但存在无症状排毒，可有传染性。临床表现多样：典型：集簇性水疱、脓疱、溃疡及结痂。不典型：非特异性红斑、丘疹、裂隙、硬结、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液性包皮龟头炎等。,临床表
5、现,受累部位： 男性包皮、冠状沟、龟头、阴茎体，少见部位为阴囊、肛周、阴阜、腹股沟、股臀部。女性大阴唇、小阴唇、会阴、肛周、阴道口、宫颈，少见部位为阴阜、腹股沟、股臀部。 男性同性恋者肛门、直肠。,临床分类,初发性生殖器疱疹 first episode of genital herpes 复发性生殖器疱疹 recurrent genital herpes 特殊类型的生殖器疱疹 疱疹性宫颈炎 疱疹性直肠炎新生儿疱疹,原发性生殖器疱疹,潜伏期：212天（平均7天）。临床表现：生殖器部位多发性红斑、丘疹、水疱，在1周内，水疱逐渐演变为脓疱，继而形成溃疡、糜烂。一般于23周内结痂、消退。,原发性生殖器
6、疱疹,自觉局部疼痛、瘙痒、烧灼感。多数患者有腹股沟淋巴结肿大，触痛明显。,原发性生殖器疱疹,全身症状：发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力。尿道炎及膀胱炎、宫颈炎。咽炎，脑膜炎。,原发性生殖器疱疹,原发性生殖器疱疹,复发性生殖器疱疹,发生于原发性感染后14月，常有一定的诱因（免疫力低下）。前驱症状：复发前数小时至5天出现生殖器局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。,复发性生殖器疱疹,病程较初发者为短，皮损数目较少，皮损分布不对称，自觉症状轻微，全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。病程常为6 10 天，皮损多在4 5 天内愈合。,复发性生殖器疱疹,复发频率的个体差异较大，在原发性感染后
7、的第一年内发作较频繁，有达10数次者，一般随着时间的推移而逐渐减少。,不典型生殖器疱疹,临床表现具有多样性。皮损表现不典型可出现裂隙、裂纹或细小线状溃疡、非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结或疖肿、皮肤擦破、包皮红肿渗液等不典型表现。患者、医生缺乏认识或忽视。在临床上应该提高对生殖器疱疹的警惕性。,不典型生殖器疱疹,不典型生殖器疱疹,不典型生殖器疱疹,疱疹性宫颈炎,可无症状，也可表现为黏液脓性宫颈炎。弥漫性或局限性宫颈充血及脆性增加、宫颈糜烂，严重的可导致坏死性宫颈炎。与沙眼衣原体、淋球菌感染引起的黏液脓性宫颈炎常难以区别 。,活动 愈合,在原发性HSV-II感染中，70%-90%的女性伴有疱疹性
8、宫颈炎。,疱疹性直肠炎,肛门疼痛、里急后重、便秘和直肠粘液血性分泌物。尿潴留、会阴部感觉迟钝、阳痿直肠镜检查：直肠粘膜弥漫性充血水肿，偶见散在性溃疡。,新生儿疱疹,新生儿HSV感染多见于早产儿，常在出生后330天出现症状；侵犯皮肤粘膜、内脏和中枢神经系统；临床表现：发热、昏睡、抽搐或发生皮损，并可伴有紫绀、呼吸困难及循环衰竭死亡；如不治疗病死率高达50%以上；或导致严重后遗症。,新生儿疱疹,妊娠期生殖器疱疹,传播给胎儿的危险性初发生殖器疱疹（20%50%）复发性生殖器疱疹（08%）孕妇原发性生殖器疱疹与下列相关自然流产、早产宫内发育迟缓、出生低体重婴儿先天性HSV感染，甚至胎儿死亡,妊娠期生殖
9、器疱疹,在妊娠最初3个月感染的孕妇婴儿常有先天性畸形在妊娠后期发生原发性HSV感染婴儿约有50%发生新生儿HSV感染,妊娠期生殖器疱疹,孕妇的复发性生殖器疱疹引起新生儿HSV感染的危险性较小一般不会引起早产、低出生体重母婴传播多数出现在胎儿通过产道时，通过胎盘感染胎儿很少见。,并发症,中枢神经系统并发症：无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。疱疹性脑膜脑炎：发热、头痛、呕吐、畏光和颈项强直。播散性HSV感染：皮肤感染、脑膜炎、肝炎、肺炎、关节炎等。,皮损数目多，受累皮肤黏膜范围广。局部症状和全身症状重；发作持续时间长，有广泛性、多发性、慢性持续性溃疡，坏死，疼痛剧烈。,免疫
10、缺陷感染者的生殖器HSV感染,免疫缺陷感染者的生殖器HSV感染,复发频繁，排毒时间长（可在30天以上）。并发症多且严重，易发生疱疹性脑膜炎及播散性HSV感染，引起多种器官损害。治疗较困难，对阿昔洛韦疗效较差，常需进行抗病毒抑制治疗，而且HSV对阿昔洛韦易产生耐药性。,病原学检查,细胞培养金标准: 单纯疱疹病毒细胞培养阳性敏感度性与皮疹所处阶段有关： 水疱90% 溃疡70% 结痂30%原发性生殖器疱疹复发,HSV细胞培养,病原学检查,细胞学检查查见多核巨细胞和核内包涵体。敏感性和特异性差。,病原学检查,抗原检测:直接免疫荧光试验、免疫酶染色和酶联免疫吸附试验（Elisa）。敏感性是病毒分离培养法
11、的70%90%。方法简单，是目前临床HSV检测的常用方法。,直接免疫荧光法检测生殖器溃疡标本中的HSV,病原学检查,核酸检测 此项检测应通过相关机构认定后方可开展取材：皮损或宫颈分泌物方法：聚合酶链反应法（PCR）目的：检测HSV-DNA优点：敏感性高意义：同抗原检测缺点：检测条件要求较高、价格较贵、假阳 性率高,病原学检查,血清抗体检测 本项检测多用于流行病学调查和回顾性临床分析方法：酶联免疫吸附试验或Western杂交免疫印迹实验】目的：检测血清中型特异性抗体优点：用于区别HSV1和HSV2感染，也可以作为生殖 器疱疹临床辅助诊断。意义： IgG：曾经感染、保护作用 IgM：近期感染缺点：
12、因血清学检测受包括感染状况、方法学限性等多 种因素影响，不能单独作为生殖器疱疹的确诊依据，需结合临床综合分析。,病原学检查,血清抗体检测方法：化学发光分析法目的：检测血清中型特异性抗体优点：设备简单、操作方便、线性范围广、分析快、灵敏度高，近十年来发展迅速。意义： 单纯疱疹病毒-1/2 IgG 单纯疱疹病毒-2 IgG 单纯疱疹病毒-1/2 IgM缺点：因单纯疱疹病毒I型和II型有相同的抗原决定簇，查出的IgG和IgM，难以区分型别，不能单独作为生殖器疱疹的确诊依据，需结合临床综合分析。,诊 断,临床诊断病例：符合临床表现，有或无流行病学史。确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中的
13、任1项。,鉴别诊断,固定性药疹有服药史，以红斑、色素沉着为主，有时有糜烂；硬下疳为梅毒螺旋体引起，以硬结、浅溃疡为主，不痛，梅毒血清学反应多阳性；软下疳为链杆菌引起，溃疡较深、多发，疼痛明显。,固定性药疹,一期梅毒硬下疳,外阴硬下疳,软下疳,治 疗,治疗目的减轻症状、促进皮损愈合、缩短排毒时间、减轻传染性、缩短病程；预防或减少并发症；预防复发或减少复发。,治疗原则,无症状或亚临床感染无需药物治疗。有症状者的治疗包括全身治疗和局部处理两方面。 全身治疗抗病毒，抗合并感染； 局部处理清洁创面，防止继发感染。,治疗原则,生殖器疱疹为终生的复发性疾病，尚无彻底治愈方法。患者的心理压力大，心理紧张、郁抑
14、或焦虑，而心理因素又可影响该病的自然病程。应在患病早期及时给予咨询以减轻心理压力，以利于病情恢复，减少复发。所有感染生殖器疱疹的患者都应接受梅毒及HIV检测。,原发性生殖器疱疹治疗,阿昔洛韦200mg，每天5次；或阿昔洛韦400mg，每天3次；或伐昔洛韦500mg，每天2次；或泛昔洛韦250mg，每天3次。 均为口服，疗程710天,原发性生殖器疱疹治疗,疱疹性直肠炎及口炎、咽炎：适当增大剂量或延长疗程至1014天。播散性HSV感染或有肺炎、肝炎和脑膜炎等中枢神经系统并发症：阿昔洛韦5mg10mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为57天或直至临床症状消失。肾脏功能受损的患者，阿昔洛韦的用量应
15、根据肾损程度调整。,复发性生殖器疱疹的间歇疗法,用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现前驱症状时或症状出现24 h内使用。阿昔洛韦200mg，每天5次；或阿昔洛韦400mg，每天3次；或伐昔洛韦500mg，每天2次；或泛昔洛韦250mg，每天3次。 均为口服，疗程为5天,复发性生殖器疱疹,对复发频繁（复发频率6次/年）者：阿昔洛韦400mg，每天2次；或伐昔洛韦500mg，每天1次；或泛昔洛韦250mg，每天2次。 长期持续给药，疗程为4个月12个月。,免疫缺陷者感染者的生殖器疱疹,适当增加药物的剂量，持续给药直至临床缓解。耐阿昔洛韦HSV感染
16、：膦甲酸钠静脉滴注治疗，剂量为40mg60mg/kg，每8小时1次，直至临床缓解 。,妊娠期生殖器疱疹,原发生殖器疱疹：口服阿昔洛韦治疗；必要时静脉滴注阿昔洛韦治疗。频繁复发或新近感染：在近足月时，可通过阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。,妊娠期生殖器疱疹,既往有复发性生殖器疱疹，但近足月时无复发者：可不进行阿昔洛韦治疗。 有活动性皮损或有发作前驱症状者：在无禁忌症的前提下，可于破膜之前进行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。 无活动性皮损者：可从阴道分娩，但分娩后要对其新生儿进行密切监测，以便及时处理。,新生儿疱疹,阿昔洛韦30mg60mg/kg/日，静脉
17、滴注，疗程为1021天 。,外治法,皮损局部可采用生理盐水或3%硼酸溶液清洗；要保持患处清洁、干燥。外用抗感染或抗真菌制剂，疼痛剧烈者可给予止痛药；可外3%阿昔洛韦软膏、重组人-2b干扰素软膏、1%喷昔洛韦乳膏、酞丁胺搽剂等，但单独局部治疗的疗效远逊于系统用药。,随访和预后,生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。随访的目的是向患者提供进一步的健康教育及咨询，同时可考虑随访时向患者提供下一次治疗的药物，以便患者在前驱症状或发作24h内能及时服药。,患
18、者教育,尚无明确证据表明生殖器疱疹，尤其是复发性生殖器疱疹会致癌、影响生育、或致胎儿畸形 。为了性伴的健康，应告知对方自己患有生殖器疱疹，取得其谅解，建议对方尽快就诊以明确是否被传染，没有感染者应及时采取必要的预防措施 。,鼓励患者与性伴同时治疗。对于妊娠患者，尚无明确证据证实HSV可通过血液或羊水感染胎儿。,患者教育,咨询,L需要向患者解释生殖器疱疹无治愈的方法，复发是正常的；在首次发作之前病毒可能已感染了很长时间；两种类型的HSV均可引起生殖器疱疹；口交行为可将病毒传染至生殖器部位；安全套可预防，但要正确使用。,咨询,抗病毒治疗安全、有效； 治疗可使发作减轻或阻止发作； 及早治疗首次发作可减轻以后的发作； 将来疫苗可能会预防或减轻生殖器疱疹。,HSV疫苗,外网消息：2016年5月美国生物公司Genocea Biosciences完成GEN-003疫苗三期实验，公司发表数据， GEN-003 效果显著，病变率减少了69，该疫苗可能会成为第一个可上市的治疗性疫苗。GEN-003可通过激起T细胞及B细胞免疫反应而降低中至重度HSV-2感染所致的临床发病频率及严重程度。据悉，目前仍没有可治愈HSV-2的疗法或预防性疫苗，其治疗手段仅限于每日抑制性治疗。如果获批，GEN-003将是第一个HSV-2治疗型疫苗。,
