1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新解读,任 晖安康市中心医院,新指南有关MI的分型,依据第三版“MI全球定义”将MI分为5型：1型：自发性MI2型：继发于心肌氧供需失衡的MI3型：心脏性猝死4a型：PCI治疗相关的MI4b型：支架血栓引起的MI5型：CABG相关MI,与2010版指南的不同之处： 4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高3ULN提高到了5ULN,指南主要阐述1型MI的诊断和治疗,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690,指南的重要
2、更新,诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复,每延迟1h死亡率增加风险,运输延迟,系统延迟,治疗延迟,Terkelsen CJ，et al. JAMA. 2010;304(7):763-771.,院前延迟和门-球延迟显著增加STEMI死亡风险,历史性随访研究，数据来自丹麦医疗注册，入选6209例经紧急医疗服务系统（EMS）转运且行直接PCI治疗的STEMI患者，评估系统延迟和死亡风险的关系。,欧美指南一致强调STEMI救治时间前移：从D2B到FMC,Management
3、including both diagnosis and treatmentof AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency
4、 department and therefore often in the outpatient setting.AMI的管理（包括诊断和治疗）始于首次医疗接触（FMC），定义为院前由护理人员或医师或其他医务人员对患者进行初始评估时，或患者到达医院急诊室时。,Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692619OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619,2012 ESC
5、STEMI指南1,For patients who call 9-1-1, direct care begins with FMC, defined as the time at which the EMS provider arrives at the patients side. EMS personnel should be accountable for obtaining a prehospital ECG, making the diagnosis, activating the system, and deciding whether to transport the patie
6、nt to a PCI-capable or nonPCIcapable hospital.对于拨打911的患者，直接护理始于FMC。EMS人员负责获得院前心电图，作出诊断，激活系统，并且决定运送病人到有PCI能力或无PCI能力的医院。,2013 ACCF/AHA STEMI指南2,Delays in the timely implementation of reperfusion therapy are key issues in the management of STEMI, since the greatest benefit gained from reperfusion thera
7、py occurs within the first 23 hours of symptom onset. The total ischaemic time, between symptom onset and provision of reperfusion therapy (either starting fibrinolysis or mechanical reperfusion by primary PCI), is probably the most important factor. The aim is to provide optimal care while minimizi
8、ng delays, in order to improve clinical outcomes. The reduction of first-medical-contact-to-balloon (FMCTB) timedefined as the time from the (first) medical/hospital door to the time of primary PCIrelies on efficient coordination of care between first medical contact or referral hospitals, the emerg
9、ency medical service (EMS), and the receiving hospitals.再灌注治疗的延迟是STEMI管理的关键问题，因为再灌注治疗的最大获益时间是症状发作后的最初2-3小时。自发病到提供再灌注治疗（包括溶栓和直接PCI）的总缺血时间是影响预后的最重要因素。我们的目标是提供最佳护理的同时最小化延迟，以改善临床结局。降低FMCTB时间，依赖于FMC或转诊医院、EMS和接收医院之间的有效协同。,2014 ESC EACTS心肌血运重建指南3,胸痛发作后及时呼叫急救中心能显著缩短自发病至入院的时间,减少105 min,疑似AMI患者胸痛后采用不同入院方式所花费时
10、间比较1,Linda Becker MA,et al. Ann Emerg Med,1996;28:612-61中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,2015 STEMI指南2：应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（I，A）,回顾性分析，纳入12575例疑似AMI患者，分为5182例自行入院患者和7393例呼叫911转运的患者，评估患者不
11、同入院方式的预后结果,我国经验：协同救治网络和胸痛中心的建立能显著缩短自FMC至开通梗死相关动脉时间,规范化胸痛中心建立前后门-球时间变化1,协同救治网络建立前后再灌注时间变化2,P=0.015,P=0.000,P=0.000,P=0.000,2015 STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）,向定成，等。中华心血管病杂志,2013;41(7):568-571段天成，等。中华心血管病杂志。2014；8：641-645.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,研究1：入选在广州军区广州总
12、医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响,指南推荐的STEMI救治流程,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,（I,B）,（I,A）,（I,B）,指南特别推荐，可请有资质的医生到有PCI设备但不能独
13、立进行PCI的医院进行直接PCI（IIb，B）,指南的重要更新,诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复,溶栓 or PCI？ -理论与实践的差距,多项研究证实，直接PCI优于溶栓,Zijlstra F, et al. NEJM 19991Keeley EC, et al. Lancet 20032PRAGUE-2 3Andersen HR, et al. NEJM 20034,Zijlstra F, et al. N Engl J Med 1999;341:1413-9
14、.Keeley EC, et al. Lancet 2003;361:1320.Widimsky P, et al. Eur Heart J 2003;24:94104.Andersen HR, et al. N Engl J Med 2003;349:733742.霍勇、刘兆平. 中华心血管病杂志 2014;42(10):802-804,临床中，普及直接PCI面临困难,GAP,中国具有PCI资质的医院较少（目前约1137家医院，3093名医生）5地区间发展不平衡，广大基层医院不具备直接PCI资质5中国STEMI患者仅30%左右接受直接PCI，而美国这一比例约为88% 5,基于国情总体考虑：指
15、南依然重视溶栓治疗,溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,我国研究：无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择,延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较,Ya-Ling Han，et al. Cardiovascular Therapeutics 31 (2013
16、) 285290,随机研究，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（100例）和直接PCI组（97例），评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。,PRAGUE-II研究：在发病3h内尽早溶栓能取得较好获益,PRAGUE-2研究：发病24h)，指南强调可根据具体情况考虑进行PCI治疗,病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（I，B）左心室射血分数(LVEF)0.40)的患者也应考虑行PCI（IIa，C)对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（I
17、Ib，C）对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（III，B）,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,指南的重要更新,诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复,新指南开宗明义，强调STEMI患者抗栓治疗“十分必要”,STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（I，A）,中华医学会心血管病学分
18、会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,与2010版指南不同：PCI患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛,所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(I，B),继以75-100mg/d长期维持(I，A)STEMI直接PCI（特别是植入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次，每日2次，至少12个月（I，B）；或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12个月(I，A)挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷
19、量，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12个月(I，B),2010版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩并吡啶类推荐氯吡格雷,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690,新指南强调：替格瑞洛较氯吡格雷具有药代学优势,Schomig A. NEJM 361;11:1108-
20、11中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,结合,水化作用,2015版指南2：“氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响”,ATLANTIC研究：替格瑞洛尽早使用能显著降低确定的支架血栓*风险1,24h,0% vs 0.8%P=0.008,30天,0.2% vs 1.2% P=0.02,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement to
21、: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,发生确定的支架血栓的患者百分比（%）,值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0,OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造
22、影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）,时间（天）,OR：0.19（0.04-0.86）,P=0.0281%,院内替格瑞洛,院前替格瑞洛,PLATO研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低确定支架血栓*,30天,P0.0540%,HR: 0.601(0.3880.930),P=0.00933%,HR=0.67(0.500.91),12月,Steg PG, et al. Circulation. 2013;128:1055-1065Cutlip DE, et al.
23、 Circulation 2007;115:2344-2351,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2,1.9%,1.3%,HR：风险比；PCI经皮冠脉介入治疗,替格瑞洛,氯吡格雷,与氯吡格雷
24、相比，替格瑞洛显著降低心肌梗死和心血管死亡风险,心肌梗死1,2,心血管死亡1,2,HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid
25、维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,替格瑞洛,替格瑞洛,新指南优先推荐替格瑞洛与国外指南一致,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Steg G, et al. European Heart Journal. 2012;33:25692619,ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；PCI: 经皮冠脉介入治疗； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；AD
26、P: 二磷酸腺苷；TIA: 短暂性脑缺血发作,2015最新PEGASUS-TIMI 54研究：心梗后延长使用替格瑞洛获益显著,Bonaca MP, et al. NEJM 2015; In press.,PEGASUS-TIMI 54研究：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入21162例过去1-3年曾有自发心梗且合并1 项动脉粥样硬化血栓性高危因素的稳定期患者，分为替格瑞洛90mg、替格瑞洛60mg和安慰剂组（均给予阿司匹林75-150mg），平均随访33个月。主要疗效终点：心血管死亡、心梗和卒中,FDA 2015年9月批准替格瑞洛60mg用于心梗1年后长期应用,GPIIb/IIIa：新版指南推荐
27、力度降低,2010版指南1：,在经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（IIa,A）、依替巴肽（IIa,B）和替罗非班（IIa,B）是合理的。,2015版指南2：,在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb,B）高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa,B）直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb,B）,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690中华
28、医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,抗凝药物推荐重要更新：出血风险高的直接PCI患者，优选比伐卢定,直接PCI患者：静脉推注普通肝素(70-100U/kg)，维持活化凝血时间(ACT)250-300s。联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50-70U/kg)，维持ACT200-250s(I，B)；或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg/kg/h静脉滴注(合用或不合用替罗非班) (IIa，B)。对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂(IIa，B)。磺达
29、肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(III,C)。,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,新推荐,新指南对比伐卢定的推荐与欧美指南一致,推荐比伐卢定（仅限在紧急情况下联用GPIIb/IIIa受体抑制剂）优于普通肝素和GPIIb/IIIa受体抑制剂（I，B）,2012 ESC STEMI指南1：,2013 ACCF/AHA STEMI指南2：,对于接受直接PCI的STEMI患者:推荐给予UFH（可按需额外给予UFH注射），需考虑患者是否应用了GPIIb/IIIa受体拮抗剂（I/C）；也可给予比伐卢定（无论既往是否给予UFH
30、）（I/B）。在接受PCI的高出血风险STEMI患者，应用比伐卢定单药较联合应用UFH和GPIIb/IIIa受体拮抗剂是合理的（IIa/B）,1.Steg PG，et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192. OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64,HORIZONS-AMI：与肝素联用GPIIb/IIIa相比，单用比伐卢定未增加30天主要CV事件，且主要出血事件降低,30天主要心血管事件发生率,HORIZONS-AMI研究为一项前瞻性、开放标签、随机、多中心研究，纳入3,602位发病在12h内准备
31、行PCI的STEMI患者，随机分为使用比伐卢定（n = 1,800）或肝素加GPIIb/IIIa组（n = 1,802）。主要终点：30天内主要出血事件发生率和主要心血管事件复合终点事件发生率（死亡、再梗、因缺血导致的靶血管血运重建或卒中）,Stone GW, et al. N Engl J Med 2008;358:2218-30.,30天主要出血事件发生率,BRIGHT研究：与肝素+替罗非班相比，单用比伐卢定显著降低30天净临床事件发生风险,BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐卢定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.
32、75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手术接受后至少30分钟,n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点,比伐卢定 vs 肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008,比伐卢定 vs 肝素+替罗非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P0.001,比伐卢定、肝素、肝素+替罗非班治疗30天
33、净临床事件发生率,Han Yaling, et al. JAMA. 2015;313(13):1336-1346. doi:10.1001/jama.2015.2323,指南的重要更新,诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复,二级预防效果已被证实，获益明确，指南推荐药物和非药物干预进行二级预防,非药物干预：永久戒烟合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇摄入（200mg/d）注意识别患者精神心理问题并给予相应治疗在STEMI后40d（非完全血运重建）或必
34、要时90d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险药物干预：若无禁忌证，出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和受体阻滞剂接受PCI治疗术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗应控制血压140/90mmHg（收缩压不低于110mmHg）坚持使用他汀，使LDL-C2.07mmol/L，且达标后不应停药或盲目减量合并糖尿病者应在积极控制饮食和改善生活方式同时给予降糖药物治疗,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,Meta分析：以运动为基础的心脏康复治疗显著降低患者不良预后风险,Meta分析共入选34项RCT研究6111例心梗后生存的患者，所有患者均接受至少2周
35、的运动康复治疗，随访至少12周。,RRR47%,OR 0.5395%CI：0.38-0.76,RRR36%,OR 0.6495%CI：0.46-0.88,RRR26%,OR 0.7495%CI：0.58-0.95,以运动为基础的康复治疗对不良预后风险的影响1,再发心梗风险降低47%,心血管死亡风险降低36%,全因死亡风险降低26%,Lawler PR,et al. Am Heart J 2011;162:571-584.e2.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,2015 STEMI指南2：“以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率
36、和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量”,运动康复治疗推荐,如果病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据建议病情稳定的患者出院后每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5d阻力训练应在心梗后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭,中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,小结,诊治启动时间从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重直接PCI优于溶栓普及直接PCI存在困难，非PCI医院无法及时转运患者时应尽早
37、溶栓抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛抗凝优先推荐比伐卢定倡导二级预防，重视以运动为主的康复,2015 STEMI指南写作组和专家组成员（以姓氏拼音为序）,写作组成员(以姓氏拼音为序)：,高炜 何奔 沈卫峰 向定成 严晓伟 张瑞岩 朱建华 张奇,专家组成员(以姓氏拼音为序) ：,安健 陈纪言 陈文强 陈韵岱 丁风华 董少红 杜志民 方唯一 傅向华高传玉 高炜 高展 郭晓碧 韩雅玲 何奔 洪浪 黄岚 霍勇 季福绥 贾大林 贾绍斌 贾辛未 蒋峻 李斌 李虹伟 李建美 李建平 李永乐李占全 刘梅林 刘全 刘震宇 陆东风 陆国平 吕树铮 马依彤 聂绍平彭瑜 乔树宾 沈卫峰 孙爱军 田文 田野 万征 汪敏 王长谦 王东琦王乐丰 王满庆 王勇 魏盟 向定成 谢伟 修建成 徐标 徐明 严晓伟颜红兵 晏沐阳 杨丽霞 曾定尹 曾勇 张奇 张瑞岩 张抒扬 周旭晨周玉杰 朱建华,谢 谢！,
