1、第二十六章治疗心力衰竭的药物本章的学习要求：1 掌握 强心苷类的作用、应用、不良反应及中毒的防治，并熟悉其作用机理和中毒机理。2 熟悉 血管紧张素 转化酶抑制药卡托普利的作用、机制、临床用途和不良反应。3 熟悉 利尿药、血管扩张药、 受体阻断药的作用特点和应用。是多种病因导致 心脏泵血功能 ，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。早期 ，交感神经系统和 RAAS激活，心肌增生肥厚等发挥 代偿 作用。这是使心脏功能 进一步损害 ，形成 恶性循环 因素。随病情发展，最终 进入心脏泵血功能衰竭、动脉系统供血不足及静脉系统血液淤滞的 失代偿阶段 。慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（
2、 congestive heart failure， CHF）临床表现以组织血液灌流不足及体循环和 /或肺循环淤血、呼吸急促、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿为主要特征。CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍(收缩功能 ，舒张功能 )输出量 神经激素 (RAA ， CA)钠水贮留 血容量 静脉淤血血管收缩阻抗 顺应性 后负荷 血管肥厚、重构 心肌 1受体 心收缩力 顺应性 心肌肥大、重构 回心血量 前负荷 图 26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA：肾素 -血管紧张素 -醛固酮： CA：儿茶酚胺； 正性肌力药； 减后负荷药； 减前负荷药； 抗 RAA系统的药； 利
3、尿药； 改善心血管病理重构的药物； 受体阻断药； 改善舒张功能的药物第一节 CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类20世纪 40 60年代主要使用 洋地黄和利尿药20世纪 70 80年代主要使用 强心药、利尿药及扩张血管药20世纪 90年代至今主要使用 强心药、利尿药、 受体阻滞药、 ACE抑制药及 AT1拮抗药CHF 药物治疗的演变过程分三个阶段：现代治疗的目标是：传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。本章重点介绍强心苷类、血管紧张素 I转化酶抑制药及 受体阻滞药。治疗心力衰竭药物的
4、分类 1肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制药（ 1）血管紧张素 转化酶抑制药：卡托普利等。（ 2）血管紧张素 受体 (AT1)拮抗药：氯沙坦等。（ 3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3 受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4强心苷类药： 地高辛等。5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。第一节 CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类用于治疗 CHF 是抗 CHF药物治疗最重要的进展之一，二者通过降低代偿性升高的 RAAS活性，扩张血管以减轻心脏负荷，改善血流动力学，抑制 CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张
5、功能，缓解或消除症状，改进患者 生活质量 ，降低 病死率 。第二节 ACE 和 Ang 受体阻滞药n美国和欧洲的心衰治疗指南认为：所以心衰患者，包括无症状性心衰，除非有禁忌症或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。一、 ACEI卡托普利 （ captopril） 、依那普利 （ enalapril） 、赖诺普利 （ lisinopril） 、雷米普利 （ ramipril） 、福辛普利 （fosinopril） 及奎那普利 （ quinapril） 。【 药理作用 】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。4对血流动
6、力学的影响。 5降低交感神经活性。【 临床应用 】1 ACE抑制药对 各阶段心力衰竭 者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。2高血压和糖尿病肾病 对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。二、 AT1 受体阻滞药氯沙坦 （ losartan） 和缬沙坦 （ valsartan） 。理论上 可将 ACE途径和糜酶途径所生成的AngII全阻断，逆转心肌肥大和心血管重构。实际效果 仅 不产生 咳嗽及血管神经性水肿，也 不产生 逃逸现象（即 ACEI使用半年后，AngII水平可恢复到发病前状态），其他效果类似 ACEI。AT1受体拮抗药 缺乏 ACEI的缓激肽 -NO 途径的心血管保护作用，也 无 胰岛素增敏作用。
